Reflexiones sobre del doce de octubre (2020)

Lo que trajo Cristóbal Colón y no se enseña en los colegios
Lo que trajo Cristóbal Colón y no se enseña en los colegios

Creo que si ha habido una conquista occidental que se ha analizado desde una perspectiva crítica, esa es la española.

El genocidio indígena que perpetraron los conquistadores desde el siglo XVI hasta el XIX ha sido mirado por lupa por historiadores españoles o extranjeros (sobre todo ingleses, que tenían razones para extender una “leyenda negra” que suavizara los crímenes que ellos mismos cometían).

Ya Bartolomé de las Casas denunció los abusos cometidos sobre los indígenas. Mucho más contemporáneo, también está perfectamente estudiado, y reprobado el genocidio Selknam (aunque dudo que sea considerado como crimen español, podría englobarse dentro del ámbito de la “conquista occidental de Sudamérica”).

Es cierto que esta crítica de la conquista española de América es incompleta. Por ejemplo, queda, tal vez, analizar desde una perspectiva histórica el tráfico de esclavos por parte del imperio español, que ha permanecido oculto detrás de las barbaridades cometidas por portugueses, ingleses y franceses. Pero que existió, y fue brutal. Como que el mismo Bartolomé de las Casas, tan benefactor de los indígenas, impulsó el esclavismo africano.

En mi opinión, el problema no radica en la invisibilización de unos crímenes de lesa humanidad, cometidos en nombre de Dios o del progreso. No son los españoles los genocidios más censurados (acordémonos de los intentos de ocultación por parte de los británicos de la hambruna sistemática de Bengala de 1943, autorizada y dirigida por Sir Winston Churchill). Están ahí, en los libros de historia que manejan los niños de primaria y secundaria.

El verdadero problema se sitúa en la mitificación y mistificación del “Descubrimiento de América”, como evento histórico positivo; algo que se sigue realizando desde muchas instituciones políticas españolas. Es cierto que el primer viaje de Colón alteró, para siempre, las estructuras sociopolíticas y económicas del viejo continente, pero esta revolución no debería ser analizada exclusivamente como un avance de la Humanidad.

No necesitamos ni “leyendas negras” ni “historias nacionales”, ambas ellas manipulaciones históricas con las que ciertas movimientos políticos tratan de justificar su animadversión o su amor hacia una patria, una supuesta raza o una ideología política. Necesitamos una historia explicativa, lo más aséptica posible, que explique, mas no interprete, por qué somos como somos y por qué hemos llegado a donde hemos llegado.

Como alguna vez ya he escrito, llega un momento en el que los hechos históricos dejan de pertenecer a una comunidad concreta, y pasan a ser patrimonio de toda la Humanidad: las pirámides de Egipto, pero también las masacres de Gengis Khan. El Quijote, pero también los crímenes de la Conquista de América. La teoría de la relatividad, pero también los campos de concentración nazis. Humanos fueron los que crearon esas obras maravillosas, pero también humanos fueron los que cometieron esas barbaridades.

Ciencia postnormal en tiempos del Covid19 (y II)

El Covid19 se trata de una patología que abre muchos interrogantes, y sobre los cuales ni siquiera los científicos más reputados tienen una respuesta. El problema, o problemas, que plantea la crisis del Covid19 no pueden resolverse desde una óptica puramente científica o desde el saber y la experiencia acumulado por expertos en epidemiología, virología y salud pública. Muchos de ellos han errado en sus predicciones. Hasta no hace muchos meses, la morbimortalidad del coronavirus se relacionaba con la de la gripe, lo cual se ha demostrado falso. También hay información, tal vez aún poco contrastada, que indica que el Covid19 juega al escondite con el sistema inmunológico; esto siembra muchas dudas acerca de a) si nuestro organismo es capaz de generar inmunidad natural contra este virus y b) si una hipotética vacuna podría ser exitosa contra la pandemia. También, a pesar de los modelos complejos creados para predecir su comportamiento futuro, como el “flatten the curve”, nadie puede asegurar si tendremos uno, dos o más rebrotes de la enfermedad. Entre tanto, los datos acerca de los tratamientos son más que contradictorios: hidroxicloroquina, corticoides, tratamientos inmunológicos, antivirales…

El Covid19 es una crisis multisistémica, donde un gran número de factores se interrelacionan entre sí, de modo que no existe ninguna medida mágica que pueda ayudar a resolver el problema: se exige un abordaje multisistémico. Pero, además, un abordaje multisistémico en unas condiciones donde ni se cuenta con información veraz de la ciencia, ni experiencia de los expertos. Y donde, cualquier error en la toma de decisiones en cualquiera de los factores implicados (salud pública, economía, cohesión social, solidez democrática, relaciones internacionales…) puede ser desastroso y fatal. Es, por lo tanto, en estos momentos donde es más necesaria que nunca la ciencia, y donde hay que rechazar, expulsar, alienar cualquier comportamiento cientifista de las esferas de poder. Porque el cientifismo puede ser igual de perjudicial, sino más, que las teorías conspiranóicas y negacionistas de los populistas antidemocráticos. Porque atribuir a la ciencia unos roles de los que, realmente, carece, es situar a la ciencia en una posición de fuerza y de poder político que, además de inmerecido, puede resultar catastrófico. La ciencia ofrece respuestas precisas a preguntas precisas. La ciencia centra sus esfuerzos en una sola cuestión, de modo que el resto de dudas las transforma en constantes a las que no puede, ni debe hacer caso. Pero la crisis del coronavirus no solo precisa de resolver este tipo de preguntas precisas; no puede aislarse el problema médico (saturación de hospitales, UCIs…) de otros problemas. Si solo nos centramos en el problema médico, y abandonamos a su suerte la economía, la asistencia a los más pobres y los valores democráticos, tal vez, en un corto espacio de tiempo, nos encontraremos con un colapso económico irreversible, una sociedad empobrecida y hambrienta y unos gobernantes populistas que aprovechan el caos para destrozar los cimientos de nuestras democracias. Y, a cambio, en el mejor de los casos, habremos salvado algunas decenas de miles de vidas. En el peor de los casos, habremos fracasado, no habremos sido capaces de entender al virus, y las UCIs y las morgues seguirán igual de llenas.

Post-normal_Science_diagram
Cuanto mayor importancia tenga lo que se pone en juego en una decisión, y esta decisión tenga que tomarse en una situación de mayor incertidumbre, hay que buscar nuevas estrategias apra resolver los problemas.  Imagen de un diagrama de Funtowicz, S. and Ravetz, J. (1993) “Science for the post-normal age” Futures 25:735–55.https://dx.doi.org/10.1016/0016-3287(93)90022-L

Es necesario desarrollar un enfoque postnormal de la ciencia del Covid19, esto es, que los científicos, expertos y políticos puedan dialogar, dar su opinión y tratar de dibujar el complejo lienzo de la crisis que nos afecta. Un diálogo entre pares, donde cada cual acepte las limitaciones de sus conocimientos y capacidades ejecutivas. Un diálogo co-rresponsable, en el cual cada actor sea consciente de la importancia que tiene su papel, y se esfuerce en aportar su mayor valía: en el caso del científico, datos cada vez más exactos, más veraces, entorno al Covid19. El experto, tratará de adaptar esos conocimientos a experiencias previas que él pueda haberse encontrado en su práctica habitual. Y el político deberá recoger todo esos saberes y opiniones, interrelacionarlos entre sí, y ofrecer soluciones a todos y cada uno de los problemas, aun sabiendo que cualquier decisión es tomada en base a una gran incertidumbre y, por lo tanto, no existe programa informático, o programa algorítmico, que sea capaz de predecir el resultado de tales medidas.

Ciencia postnormal en tiempos del Covid19 (I)

Si hay algo que, desde el principio, ha dejado en evidencia la crisis del Covid19, esa es la fragilidad innata de la ciencia a la hora de predecir y resolver uno de los problemas de salud más graves de las últimas décadas. Con el inestimable freno que ha supuesto la ocultación, por parte de los dirigentes chinos, de la magnitud de su “Chernóbil” particular, los científicos han sido incapaces de predecir en tiempo y forma tanto la extensión como la gravedad de la epidemia de coronavirus. Esto ha imposibilitado la implementación de barreras tempranas contra la pandemia. Segundo, la comunidad científica se encuentra “noqueada” ante el comportamiento de un virus que se aleja de los modelos clásicos de evolución de las pandemias, y ante el cual, incluso el sacrosanto paradigma de la inmunización natural, se pone en tela de juicio.

Es cierto que gran parte de los masivos datos acumulados en revistas científicas acerca de este virus son, técnicamente, “fakes” o “basura”, por lo que el científico que trata de documentarse acerca del Covid19 tiene que navegar en unas procelosas y contaminadas aguas, donde nada es consistente. De ahí que se hablara de la relación entre el ibuprofeno y la agravación de síntomas debidos al coronavirus. De ahí que se elevara la hidrocloroquina a rango de medicamento milagro en la lucha contra la pandemia. De ahí que, hasta que el virus empezó a hacer estragos, una gran parte de científicos, médicos, políticos y personas de a pie (entre las que yo me incluyo), consideraran al Covid19 como una “mera gripecita”. Y eso, dejando a parte las barbaridades que algunos no-científicos y negacionistas, como Trump y Bolsonaro, tratan de extender a lo largo y ancho de la opinión pública.

También hay casos, generalmente ensalzados ad hoc por los medios de comunicación, de científicos que “predijeron” el caos en el que se iba a instalar el mundo a causa del Covid19. Pero, a fin de cuentas, nadie hizo caso a sus predicciones. Nadie. Ni una comunidad científica avezada. Ni tampoco los políticos. Independientemente de estos casos aislados de científicos proféticos que, desgraciadamente, no tuvieron la repercusión necesaria para hacer cambiar las cosas, la mayor parte de científicos erraron en sus predicciones.

La gran diferencia entre el político y el científico es que, mientras el primero debe saber trabajar en la incertidumbre, al segundo tan solo se le puede exigir saber manejarse en la certidumbre. Mientras al primero se le encomienda la labor de ejecutar soluciones efectivas a problemas generales, el segundo debe ofrecer respuestas precisas a preguntas específicas. El segundo puede (y debe) asesorar al primero a la hora de la toma de decisiones. Pero el político cometería un flagrante y tremendo error si apoyara y basara toda su acción gubernamental en las opiniones fragmentarias de los científicos. Para la acción política se necesita de una visión global, tan amplia como alcance todo el rango de implicaciones que tienen todas y cada una de las decisiones políticas. Demasiado vacuo, generalista e impreciso para un científico que se dedica, en cuerpo y alma, a desenredar los arcanos misterios de una pequeña porción del saber del Universo.

En tiempos de Covid19 los políticos se echan en los brazos de los científicos. Uno, para que estos les den digan qué tienen que hacer para resolver los problemas advenidos de la pandemia, en base a criterios científicos. Y dos, para que, en caso de fracaso, las culpas puedan ser endosadas, no a aquel que detenta la acción ejecutiva, sino a la misma comunidad científica. Los científicos se convierten, de la noche a la mañana, en los asesores más preciados de los presidentes de Gobierno. Y estos, ungidos de una pátina de incorruptibilidad y veracidad, son expuestos a la luz de los flashes sobre un pedestal en el cual se deberían encontrar más que incómodos.

La ciencia contemporánea se centra en problemas específicos. Y de ahí su éxito. Pudiendo emplear todos sus esfuerzos en una única pregunta, el científico tiene tanto la libertad como la capacidad de analizar meticulosamente el objeto de su estudio. De tal modo, que si tiene éxito en sus pesquisas, responderá eficazmente a la pregunta que se ha planteado. Así, cuando se presenta en la vida cotidiana el problema específico que ha sido estudiado por este científico, se le podrá dar una respuesta válida y eficaz. La aplicación de los resultados de la ciencia tiene éxito cuando el juego de decisiones se limita única y exclusivamente al problema concreto del que se conoce la respuesta. Un teléfono móvil es muy fiable porque es él un mero repositorio de soluciones concretas a problemas concretos. Aquellas aplicaciones de la telefonía móvil a las que la tecnología actual no sabe encontrar respuesta no son instaladas en el terminal, sin merma alguna de operatividad.

Sin embargo no todo funciona como los teléfonos móviles.  Hay veces que los datos aportados por la ciencia son insuficientes, o incluso contraproducentes para obtener el resultado deseado. El cirujano que opera un paciente aquejado de una enfermedad cardíaca, basará su criterio médico en la evidencia científica. De eso no hay duda. Pero, además, en la intervención quirúrgica, aparte de lo leído en los artículos de las revistas científicas más actuales, empleará todos los recursos que ha aprendido a lo largo de su ejercicio profesional. Algunas veces se tendrá que desviar de la evidencia científica para salvar la vida de un paciente, simplemente, porque durante sus largas jornadas en quirófano ha aprendido que, de ese modo y no otro, él obtiene mejores resultados. Lo mismo se puede decir de un experimentado ingeniero civil, encargado de construir un puente en un terreno inestable. El asesoramiento de los profesionales más avezados y fogueados en la práctica del día a día es útil a la hora de resolver problemas concretos en los que existe una gran dosis de incertidumbre. A la falta de un criterio universalmente válido, como son los que ofrece la ciencia, se puede recurrir a la opinión de aquél que ha resuelto problemas similares con una gran dosis de empirismo y de ensayo-error.

De monarquías y repúblicas

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La familia de Carlos IV. Francisco de Goya (1746-1828)

Yo me considero republicano. Creo que, en un Estado democrático liberal como en el que vivimos, la elección democrática del Jefe de Estado es más lógica y natural que la transmisión hereditaria de dicho cargo. Pero también estoy seguro de que un hipotético advenimiento de la III República a España no nos va a hacer mejores como país; ni tan siquiera más justos. La influencia que tiene la figura del rey o de un supuesto presidente de la República sobre la acción política de un gobierno es muy limitada; y mucho menor en el primer caso que en el segundo, según cómo se establezcan las funciones ejecutivas de un Jefe de Estado electo (no son iguales las funciones del presidente de la República Francesa, que el de la República Italiana, por ejemplo). Pero es que, además, la influencia que tiene un gobierno sobre la vida en sociedad también es muy limitada, y se restringe (afortunadamente) a la legislación y a la ejecución de leyes. Que es mucho (muchísimo), pero no llega a alcanzar todo el vastísimo conjunto de actos, decisiones y opiniones que bullen en el interior de cualquier sociedad democrática. Por lo tanto, si el Jefe de Estado influye poco sobre el gobierno, y el gobierno tiene sus funciones de control social limitadas (tanto por la Constitución como por la pragmática vida real), es lógico esperar que un cambio de régimen político apenas afecte en el día a día de las personas.

Pero, como he empezado diciendo, vivimos en un Estado democrático liberal. Las leyes que rigen este Estado proceden de un contrato social por el que cada ciudadano entrega, en usufructo, una parte de sus derechos políticos a un conjunto de representantes políticos elegidos democráticamente. De esta manera el ciudadano puede ocuparse libremente de las tareas que más le atañen en su vida diaria (familia, trabajo, ocio), sin tener que estar, como sucedía en la Grecia Clásica, preocupado por acudir al ágora para debatir acerca de leyes que, tal vez, ni siquiera sabe de qué van ni para qué sirven. Eso sí, el ciudadano no debe descuidarse de su cuota política, y así protegerla de demagogos y oportunistas a través de la libertad de expresión y el derecho a voto.

Todas las leyes de un Estado democrático no son democráticas; existen ciertas rémoras de un pasado predemocrático que, por su poder y conexiones, son difíciles, si no imposibles, de destruir. Así, a través del consenso de los ciudadanos, esas leyes predemocráticas se incorporan al cuerpo legislativo democrático. La monarquía es una de ellas: la ley que dice que la casa de Borbón regenta la jefatura de Estado en España, y esta se transmite hereditariamente, no nace en el momento en el que se constituye y aprueba la Constitución de 1977. Muy al contrario, surge en 1700, año de la coronación de Felipe V, una época en la que el espíritu revolucionario y democrático en Europa estaba aún por llegar. La monarquía es, por lo tanto, una institución no democrática que ha sido asimilada a la democracia a través de un acto de concesión de parte de la soberanía popular, recogido este en la Constitución de 1977.

La monarquía no es la excepción predemocrática española: tanto los Fueros del País Vasco y Navarra, como los acuerdos Iglesia-Estado se pergeñaron en momentos históricos en los que la palabra “democracia” estaba aún ausente del vocabulario español, y los españoles todavía siquiera habían recibido el título de “ciudadanos”. Se tenían que conformar con ser, simplemente, súbditos. A pesar de su incorporación a la vida democrática, las leyes predemocráticas emanan un aroma contrario a ella, y de ellas se pueden deducir ciertos privilegios a personas individuales, grupos o regiones. Nadie, más que el rey puede ser nombrado Jefe de Estado. Poco importa lo preparado y capacitado que yo esté para asumir las labores de representación de la nación; si yo no soy Borbón, no podré ser rey. Del mismo modo, por muy ventajosa que pueda ser la adquisición de una hacienda propia para, por ejemplo, el Principiado de Asturias o la Comunidad Valenciana, estas nunca podrán beneficiarse del control de sus finanzas. Ese es un derecho que solo se aplica a las comunidades forales de el País Vasco y Navarra. Y qué no decir de los acuerdos Iglesia-Estado, que permiten a la primera acceder, entre otras ventajas, a una serie de recursos económicos que superan con creces los gastos en acción social de esta entidad religiosa.

El advenimiento de la democracia en España ha exigido, entre otros pactos, la aceptación de estos hechos predemocráticos, con el fin de salvaguardar un consenso entre diferentes. Pero eso no significa que la corona, los fueros y los acuerdos con el Vaticano estén exentos de una pátina de no-democracia. Y es por eso que soy republicano; porque con la III República se eliminaría una institución predemocrática, y  se adaptaría la jefatura del Estado a una realidad absolutamente democrática. No se trata de una modificación esencial en el ordenamiento político de país. Como he dicho anteriormente, la república no nos haría mejores, más justos, o más guapos, puesto que nuestra bondad, justicia y belleza no están vinculadas con la representación de la nación. Razones estéticas, más que funcionales, pues, me llevan a solicitar el fin de la monarquía constitucional de 1977. Así, más que un republicano convencido, soy un republicano escéptico, puesto que no espero que la calidad de vida de la ciudadanía española mejore con la proclamación de un Presidente de la República.

El debate actual acerca de la monarquía gira sobre dos discursos absolutamente rígidos, implacables y excluyentes entre sí. Por una parte, están los férreos defensores de la Corona, que no aceptan críticas a la Casa Real y se amparan en la Carta Magna. Por otra parte, los republicanos antimonárquicos, que invaden el espacio público de opinión con soflamas, slóganes, frases hechas y tweets ocurrentes, en las que se percibe, al igual que en el caso del campo monárquico, una ausencia de reflexión, crítica constructiva y planteamientos pragmáticos. La virulencia con la que se enfrentan esos dos campos es tal que, aquellos que nos situamos en un área más moderada del debate, carecemos apenas de espacio para la expresión libre de nuestras opiniones. Nos convertimos, por arte de birbiloque en “republicanos de salón” o “monárquicos trasvestidos”. A los que hay que silenciar con insultos y desprecio.

Además, se corre el riesgo de transformar este debate en un melting-pot de exigencias y reivindicaciones que supere el ámbito de la jefatura del Estado. Y, así, aprovechar los cambios constitucionales que exigirían la transición de una monarquía parlamentaria a una república para obtener otros réditos políticos. Por ejemplo, la izquierda, impondría en la Constitución una serie de peticiones acerca del reparto de la riqueza que podrían lastrar, en ciertos momentos, el buen funcionamiento de la economía. O, a la derecha, se exigiría el supuesto derecho de autodeterminación de ciertos pueblos (pero no todos los pueblos). La constitución de una república en España debe ser guiada por los mismos espíritus que desembocaron en la monarquía parlamentaria que hoy en día disfrutamos: los de la reconciliación, la concordia y el consenso. Una república construida “a favor” de unos y “en contra” de los demás fracasará, como bien habría fracasado una monarquía en la que no se hubiese dado voz a los contrarios a la monarquía, como lo pueden ser los republicanos, comunistas o independentistas. Y, hoy por hoy, viendo que ciertos partidos políticos han tomado las riendas del republicanismo en España, y  lo utilizan como coto privado y exclusivo, con derecho a otorgar carnets de “buen republicano”, temo que el debate acerca de la jefatura de Estado no saldrá de la “pelea de bar” en la que se haya hoy en día enfangado.

En resumen, soy republicano, escéptico pero republicano. Tal como se enuncia ahora el debate sobre la monarquía, habrá quien me acuse de blando y capillita. Por ello, hago mía la cita de Tocqueville, que escribió en sus “Recuerdos de la Revolución de 1848”: “Pero, ¿de qué república se trata? Hay quienes entienden por república la dictadura ejercida en nombre de la libertad; otros que piensan que la república no solo debe cambiar las instituciones políticas, sino remodelar la sociedad por completo. También hay los que creen que la república debe ser conquistadora y propagandista. Yo no soy republicano de esa manera”.

 

Los culpables de esta crisis (y II): El nivel meso

Tal vez sea en el juego de los culpables a nivel meso donde la conspiración y la propaganda política se elevan a una categoría superior. Porque es en este punto donde entran en juego las instituciones de Estado y los gobiernos. El nivel meso de la responsabilidad de la crisis de Covid19 se sitúa en los ministerios de Sanidad y en los palacios del Gobierno. Hay quien acusa al Gobierno actual de España de falta de previsión: que esto se venía venir; que deberían haber cancelado las manifestaciones feministas del 8M cuando ya Europa estaba avisando de lo que se venía encima. También se critica cierta falta de estrategia frente a la crisis: día sí y otro también los diferentes ministros anuncian nuevas medidas que en realidad a veces son bandazos sin sentido (como el anuncio de la suspensión de toda actividad económica no esencial, en la que no se especificaban las actividades que se considerarían esenciales, y la posterior moratoria a dicha suspensión). Se le achaca una tremenda falta de coordinación entre proveedores y hospitales, entre diferentes servicios autonómicos de salud, entre sus propios ministros… Por otra parte, el gobierno acusa a la oposición de haber esquilmado el sistema público de salud, de haberlo transformado en un ente inerte, sin capacidad de respuesta ante esta crisis; de haber desmantelado el sistema público de salud para “hacer caja” con sus amigos empresarios.

Toda esta mala leche se vehiculiza a través de las redes sociales. Whatssap es un hervidero de mensajes, videos, audios y memes que narran la estulticia e impavidez de nuestros políticos, bien del gobierno, bien de la oposición. Todo depende de qué color sea la fuente del meme. O de quién le pague para crearlos. Porque las cadenas de estos mensajes, con claros objetivos propagandísticos, suelen ser iniciadas, no desde un ciudadano anónimo y cabreado, sino desde un laboratorio de trolls donde cocinan mensajes de odio y los venden al mejor postor. Es por eso que, cuando cualquiera de nosotros difundimos entre nuestros contactos uno de estos mensajes que critica al gobierno, a un ministro, a un líder de la oposición… sin haberlo previamente verificado, nos estamos comportando como meros vehículos de propaganda y manipulación política.

Es cierto que el Gobierno ha cometido errores de previsión. Si comparamos sus decisiones, no ya con la de países que probablemente se habían tomado en serio la epidemia desde antes de que esta cruzara sus fronteras (como pueden ser Alemania o Corea del Sur), sino con la de países con economías, formas de vida y situaciones políticas similares (por ejemplo, Grecia y Portugal), podremos observar que la decisión del confinamiento se ha hecho tarde y, tal vez, mal. Pero el cierre de un país es un tema demasiado serio como para tomarlo a la ligera. Las implicaciones económicas, sociales y sanitarias (porque en España la gente sigue enfermando de otras patologías diferentes al Covid19, y el confinamiento agrava estas patologías) son catastróficas. A un gobernante, por muy sólido y robusto que sea, le debe temblar el pulso a la hora de tomar semejante decisión. Que las medidas de aislamiento se hayan iniciado un día después de las manifestaciones del 8M son una muestra más de que el empecinamiento ideológico mueve muchas de las decisiones de los gobernantes. Hay veces que las cosas no se hacen porque sean correctas, sino porque a) gustan a los potenciales votantes y b) están en consonancia con el ideario político que se construye en ese momento. Ahora bien, no es lo mismo que la ministra Carmen Calvo cancele esas manifestaciones, que las cancele un ministro del PP. Porque ella tenía una capacidad de maniobra y una ascendencia feminista a ojos de la sociedad, muchísimo mayor que la que hubiera tenido cualquier dirigente conservador. Con una explicación somera, habría desactivado cualquier duda acerca de la cancelación de este evento.

Otro flagrante error de previsión se detecta cuando se analiza la captación de material de protección y de tests de detección del Covid19. Cuando la OMS alerta de una potencial pandemia, avisa que hay que prepararse, incluso cuando los datos de China no son tan devastadores (recordemos, menos de 4000 fallecidos en un país de 1400 millones de habitantes), el Estado ha de proveerse de las armas necesarias para actuar, en caso de necesidad, contra el germen. Probablemente si China hubiera sufrido un ataque terrorista con una décima parte de las víctimas que ya ha producido el coronavirus en ese país, el ministerio de Interior y Defensa habrían activado protocolos para comprar el armamento más eficaz para defenderse de esos terroristas. Si, además, Italia hubiera sido víctima de un ataque terrorista similar al chino, las medidas excepcionales habrían sido activadas en el minuto 1 de la confirmación del mismo.

Estrategia, táctica y operación. La estrategia es el horizonte a largo plazo de lo que se quiere conseguir: metas realizables, sólidas, realistas. Para el diseño de una buena estrategia es necesario, sobre todo, un buen olfato político: saber discernir de todos los cientos, miles de datos, a veces contradictorios, cuál es la dirección que hay que trazar para alcanzar el éxito. Y esto es lo que diferencia un buen político de un buen tecnócrata: el político sabe navegar en la incertidumbre, sabe trabajar en escenarios complejos con información sesgada e incompleta. El tecnócrata es un especialista que tiene un conocimiento exhaustivo sobre un tema concreto. El político particulariza desde un saber generalista. El tecnócrata generaliza desde su ámbito limitado de conocimiento. En momentos de crisis, el gobierno debe estar llevado por buenos políticos y no buenos tecnócratas. Estos últimos deben aceptar ser desplazados a otras áreas de decisión política, como lo son el asesoramiento científico y el planteamiento táctico. España, sin embargo, ha cometido el error, no ya de dejarse aconsejar por técnicos (eso es necesario y obligado), sino de no ser capaz de traducir a la acción política los consejos más o menos certeros que estos ofrecían. O, como en el desgraciado caso español, con el ejemplo de Fernando Simón, estos expertos han sido fagocitados por la política y se han convertido en meros títeres del Gobierno, con todos sus defectos. Los políticos españoles han abandonado cualquier estrategia, cualquier dirección fija que sirva de referencia, y han basado todo su trabajo en tácticas dispersas, desparramadas e incoherentes. El pollo sin cabeza camina sin dirección. Pero camina. Y si, tiene suerte, incluso hay veces que llega a la meta, que en su caso es el puchero.

El Gobierno posee un ejército de medios de comunicación progubernamentales, trolls y bots, a través de los cuales trata de descargar el pesado fardo de la responsabilidad con el argumento de la “herencia recibida”. Puede ser cierto que el Partido Popular, partido que hasta hace dos años y medio detentó el poder en el Gobierno de España, realizó ciertos recortes (bien por devoción ideológica, bien por imposición presupuestaria) en Sanidad e introdujo nuevas formas de gestión de lo público como lo son los hospitales de gestión directa con personalidad jurídica propia (empresas públicas, fundaciones públicas, consorcios públicos…). Hay quien afirma que si la Sanidad ha reaccionado tarde y mal, ha sido por culpa de los recortes y cambios jurídico-administrativos que legó el gobierno de Rajoy a Pedro Sánchez. Que fueron ellos, los conservadores, los que dejaron al Sistema Público de Salud en un estado de ruina tal, que ahora es incompetente en el freno de la pandemia. Sin embargo, por muy impactantes que fueran los recortes que se le atribuyen a Mariano Rajoy, la sanidad española seguía encabezando, por lo menos hasta hace pocos meses, los rankings mundiales de calidad, eficiencia y equidad. Puede que los supuestos recortes a los que se aferran los entusiastas de Pedro Sanchez hayan mermado la capacidad de nuestro sistema sanitario a la hora de tratar patología crónica, dependencia o listas de espera quirúrgicas. Pero en una situación de emergencia aguda, como lo es la pandemia de Covid19, esto no cuenta. Porque la sanidad pública española tiene recursos suficientes como para hacer frente a esta enfermedad. Lo que pasa que hay que dirigir eficazmente estos recursos hacia la lucha contra el coronavirus. Algo de lo que ya no tiene responsabilidad (salvo en las comunidades autónomas donde gobierna) el PP. Y tampoco se puede achacarle la falta de respiradores en las UCIs. Es verdad que Alemania tiene más camas de UCIs que España. Pero, hasta la fecha del inicio de la pandemia en nuestro país, este número de camas cubría las necesidades de la población, y con creces. Una sanidad pública con un millón de repiradores, así como un número similar de sanitarios especializados en su manejo, sería insostenible. No es, pues, un problema de recorte crónico de recursos, sino de mala gestión aguda de los mismos.

No es menos cierto que la oposición, con sus medios de comunicación afines, sus trolls y bots, atacan inmisericordemente la gestión de un gobierno desbordado (lógicamente) por una situación catastrófica. Le acusan de una serie de malas prácticas que, posiblemente, el gobierno no tenga responsabilidad ello. Cada cierto tiempo se activa una alerta de epidemia en el sur de Asia. En 2002 se produjo en Catón (China) un brote de SARS que, aunque no llegó a convertirse en pandemia, tenía todos los ingredientes para ello. En 2012 el MERS puso en jaque a la OMS y las autoridades sanitarias de Oriente Medio. El Covid19 era muy similar a estos dos virus. La diferencia ha sido que este último ha sido capaz de extenderse sin medida por los cinco continentes. El gobierno español no tiene responsabilidad en la gestión que se ha hecho a nivel “macro” de este virus.

Por lo tanto, culpa no. Responsabilidad. El gobierno español deberá rendir cuentas por su falta de previsión a la hora de manejar la pandemia, y su incapacidad de activar los recursos sanitarios disponibles en tiempo y forma para proteger al mayor número de personas posible. Ahora bien, en situaciones de histeria y descontrol, donde la información es inestable y poco fidedigna, comete errores el que tiene que tomar decisiones. No le falta parte de razón a Pedro Sanchez cuando habla del “sesgo retrospectivo”. Pero este sesgo, ni los supuestos recortes en Sanidad del PP, sirven para ocultar las sombras de una gestión más que deficiente.

Cordones sanitarios contra Bildu y Vox, pero no contra los votantes de Bildu o Vox

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La nave de los locos. El Bosco (1450-1516).

La política española contemporánea se presenta como demasiado frentista, poco amiga de pactos o cesiones y, sobre todo, excesivamente volcada en la ortodoxia ideológica. Es por ello que se tienda a tildar de “extremista” a todo aquel cuyas ideas no coinciden con las del presunto “centrado”, pues todos tendemos a considerar nuestras opiniones como correctas y sanas y, por lo tanto, situadas en el centro de una supuesta balanza política. De este modo las arenas políticas de nuestro país se han llenado de fascistas, filoetarras, bolivarianos, estalinistas, franquistas y un largo elenco de “istas” que denotan la escasa tolerancia hacia el contrario.

No solo se acusa de extremismo a los líderes políticos que actúan como representantes de esas opciones ideológicas, sino a cualquier ciudadano que ose, por un solo momento de su vida electoral, a introducir en una urna un voto con una sigla concreta. Porque si el PSOE pacta con Podemos que pacta con Bildu, cualquiera que vote a los socialistas se transforma, por arte de magia, en un miembro del brazo político de ETA y, por ende, en un blanqueador de los crímenes que esta banda ha cometido durante décadas. Por otra parte, como C’s pacta con el PP que pacta con Vox, todos los votantes del partido de Inés Arrimadas se convierten en fachas adoradores de Francisco Franco. Cuando se hipertrofia el valor y las supuestas bondades de una ideología política, se niegan los defectos y limitaciones de la misma, y se exageran los defectos de los contrarios, se corre el riesgo de convertirse en un grotesco títere manejado a capricho por aquellos que mueven los hilos de su discurso político favorito.

Quizás en España existan dos sensibilidades políticas que sí puedan considerarse realmente “extremistas”: Bildu y Vox. No solo los ajenos, sino que los propios militantes de estas siglas aceptan, con honor y honra, esa etiqueta. Se tratan de dos partidos con posturas excesivamente marcadas e inamovibles, que crean un ambiente de hostilidad hacia el contrario. Esta intolerancia puede, incluso, como en el caso de Bildu, llevar a justificar, amparar y jalear acciones de neutralización y exterminación de aquellos que ellos consideran “enemigos”.

Desde un punto ideológico Bildu y Vox son diferentes. No hace falta más que ver el programa electoral de unos (izquierda radical) y otros (derecha ultraconservadora). Pero creo que, más allá de la ideología marxista de unos y la neoliberal de otros de otros, ambos comparten algo más importante que la teoría política que les separa, y eso es el método de hacer política y su empecinamiento por la eliminación de adversarios ideológicos en nombre de un supuesto bien mayor: Euskal Herria los primeros, España los segundos.

Cuando alguien que lleva viviendo cuarenta o cincuenta años en San Sebastián, por ejemplo, y sigue siendo considerado “extranjero” y “maketo” o, como sucedía no hace muchos años, es considerado “analfabeto” por no hablar euskera, poco le importan los programas económicos solidarios o de lucha contra el racismo del partido político que le insulta. Este lucharía contra el racismo, sí, pero a través la aniquilación de lo extraño, de modo que, una vez desaparecido el extraño, acabado el racismo: cruel hipocresía que no solo se tolera, sino que se aplaude desde algunos sectores sociales. Lo mismo sucede con esa encendida defensa de los españoles que toma como bandera Vox: ¿qué es ser español? ¿Quién es extranjero en una sociedad globalizada como la española? Como no existe una respuesta exacta y universal a estas dos cuestiones, los líderes de Vox se encargan de contestarlas según los criterios de españolidad que mejor les vienen a ellos.

Por eso no quiero que Bildu entre en el próximo Gobierno Vasco. Por eso quiero que se cree un cordón sanitario entorno a esas siglas, como se debería hacer también con Vox. No es posible un acuerdo moderado con ellos si no es cediendo y aceptando las posiciones  ultramontanas que tanto unos como otros defienden.

Y llegados aquí creo conveniente diferenciar a los votantes de Bildu o Vox de los dirigentes de Bildu o Vox.

Introducir un voto en una urna no te define ni como ciudadano ni como persona. La personalidad no queda impregnada automáticamente de todo aquello que afirman o recogen en su ideario los líderes de las formaciones políticas. La identidad de una persona va más allá de su elección de voto, como también va más allá de su raza, religión, equipo de fútbol, posicionamiento frente a la ciencia, lengua materna o, incluso si le gusta o no la piña en la pizza.

“Todos los votantes de Bildu/Vox son etarras, fascistas, tontos…”. Falso. La información que te da un voto no es lo suficientemente amplia como para llevar a cabo esas afirmaciones.

Todo lo contrario que los políticos de estas formaciones políticas. Porque ellos son líderes de opinión por el mero hecho de expresar en los medios de comunicación su afiliación a unos ideales recogidos en unos estatutos. Porque su parte privada queda en suspenso mientras se presentan públicamente como representantes políticos. La res política invade toda su personalidad, y es entonces cuando se puede lanzar calificaciones generalistas hacia Arnaldo Otegui o Santiago Abascal, acusándoles a uno de filoetarra y a otro de filofascista. Estas afirmaciones son juicios más o menos subjetivos, pero juicios, al fin y al cabo. Acusar de lo mismo a un votante de Bildu o Vox sería, por el contrario, un prejuicio.

Tengo amigos y compañeros de trabajo de Bildu. Son gente maravillosa en las que confío y con los que puedo discutir de asuntos políticos sin que nos sintamos ni ofendidos ni insultados. Ellos respetan mi punto de vista y yo el suyo. No conozco a nadie de Vox, pero seguro que también se daría la misma situación. Y si eso es posible, es porque el tema identitario vasco no está hipertrofiado artificialmente por políticos descerebrados (como es el caso del tal Torra en Cataluña) y no invade otros aspectos de la vida en sociedad, tan o más importantes que la política. En el momento en el que se le da excesiva importancia al ser/sentirse español, vasco, francés o canaco, entonces se rompe esa convivencia en la que diferentes pueden expresar libremente sus diferencias. Chomsky, Rowling, Atwood y otros que firmaron el manifiesto contra la intolerancia de la izquierda y la derecha tienen razón en criticar la excesiva rigidez ideológica que actualmente impide un franco diálogo entre contrarios, que no enemigos.

Por eso no quiero que Bildu entre en un gobierno. Por eso quiero que se cree un cordón sanitario entorno a esas siglas, como se debería hacer también con Vox. El acceso al poder de unos u otros generaría un clima de crispación artificial que desembocaría en una crisis social de consecuencias dramáticas e imprevisibles.

 

Los culpables de esta crisis (I): El nivel macro

Acostumbro a escribir las entradas de este blog aproximadamente tres meses antes de que se publiquen, lo que me ofrece, por una parte, tiempo suficiente tanto para una revisión tranquila y relajada, como para observar con perspectiva las ideas que, unas semanas antes, aparecieron por mi mente. En este momento medio mundo se encuentra recluido en casa debido a la crisis sanitaria provocada por la pandemia del Covid19. Ojalá que, para cuando estas palabras vean la luz, todos nosotros ya deambulemos libres y desprejuiciados por las calles. Para entonces, algunos de los vaticinios que aquí recojo ya se habrán cumplido, o no. Independientemente de ello, expresan una opinión y un sentir personal en un tiempo y circunstancias concretas, por lo que no hay que juzgarlos en base a su veracidad, sino más bien en su voluntad de verdad.

Una de las reacciones más humanas que surge en momentos como el que vivimos es el de la búsqueda de culpables de la crisis que asola nuestras casas, calles, empresas y hospitales. Y, como no, solemos encontrar a nuestros chivos expiatorios en las figuras de los políticos que tienen que dar la cara día tras día en los medios de comunicación, además de tomar decisiones a veces drásticas e impopulares; pocas exitosas, muchas inefectivas y, todas, desde la incertidumbre. En el mundo en el que nos ha tocado vivir, poseemos unos excelentes sistemas de salud y de control de epidemias. Excelentes pero imperfectos: no podía ser de otro modo. Aunque los sistemas digitales y los algoritmos que cada vez más controlan nuestro día a día se afanen en convencernos de lo contrario, la vida humana no puede reducirse a hechos y acciones que puedan manejarse desde la no-contradicción aristotélica o el racionalismo cartesiano más estricto. Nuestros sistemas no son infalibles. El futuro no se controla a través de modelos complejos de predicción.

Esa parte trágica de la naturaleza de lo humano no es aceptada por la sociedad, la cual exige cabezas cada vez que algo sale mal. Y los políticos lo saben. Y se protegen. Cualquiera que estos días encienda un teléfono móvil o abra una cuenta de redes sociales va a recibir decenas, cientos, miles de mensajes “reenviados” donde bien se critica la gestión del gobierno, bien se achaca al gobierno anterior la incapacidad del sistema sanitario actual de absorber una avalancha masiva y sin precedentes de pacientes infectados con Covid19. Y eso dejando aparte las teorías conspiranoicas, los victimismos de unos, las ansias de heroicidad de los otros, los expertos en todo y en nada, o los “cuñaos” 2.0.

La culpa de la gestión de la crisis del coronavirus se puede repartir a nivel macro, meso y micro. Según cual sea el momento y las necesidades emocionales del sujeto en cuestión, este podrá echar mano de alguna de estas figuras para descargar la tensión que le supone el estar encerrado sine die en casa, haber perdido el empleo, o no tener noticias de algún allegado que ha sido ingresado en la UCI de un hospital colapsado. Y si el cuitado no posee imaginación suficiente como para tejer por su cuenta un hilo argumental que apoye ese sentimiento, solo tiene que encender la pantalla del ordenador para encontrar cientos de ejemplos y alternativas.

Los macroculpables imaginarios de la crisis del Covid19 son las naciones y grandes corporaciones industriales que, con la expansión del virus, buscan algún funesto beneficio. Así, hay quien cree que el coronavirus se gestó en algún laboratorio chino, con la complicidad de Corea del Sur, para acabar con la estirpe blanca occidental y, así, convertirse en dueños y señores del mundo. O que cierto magnate de la informática financió la gestación de esta pandemia para luego lucrarse con la venta de las vacunas que alguna de sus filiales farmacológicas ya habría sintetizado. La culpabilidad a nivel macro suele adolecer de tufo a telefilm de serie B: unos señores oscuros y poderosos, con capacidad de predecir y controlar el futuro, lanzan un virus mortal a través del cual conquistar el mundo. Sin embargo, la historia del coronavirus es tan insulsa y aburrida como la de cualquier vulgar virus de la gripe: pertenece a una familia de virus con alto potencial mutagénico. Entre las millones o miles de millones de posibilidades de mutación, una lo convierte en un potencial agente patógeno muy infectivo para la especie humana. Solo hace falta que el vector animal que contiene ese virus mutado entre en contacto con una persona para que este se disemine a lo largo y ancho del mundo. Sucede así, todos los años con el virus de la gripe y del catarro. Y este año, también le ha tocado el turno a un coronavirus. Se dice que el virus estaba en un pangolín, en un murciélago… Quién lo sabe. Tal vez sea imposible localizar el origen de la pandemia, y todas esas especulaciones alimentan la mítica y mística entorno al coronavirus.

A nivel macro hay dos grandes responsables en esta crisis: China y la OMS. El gigante asiático se ha visto desbordado por un problema que, primero ignoró, segundo silenció y tercero manipuló. El gobierno chino nunca sabrá realmente cuántas víctimas se ha llevado por delante el Covid19 en Wuhan y otras zonas del país. Pero, probablemente, maneja unas cifras de infectados y fallecidos que para nada tienen que ver con esas irrisorias estadísticas que ha publicado oficialmente (y que nadie se atreve a contestar). La censura a la que nos tiene acostumbrada esa tiranía ha permitido que no se conozca la realidad. Solo sabemos de China lo que el gobierno chino quiere que sepamos de ella. Tan solo hemos recibido la propaganda manipulada con la que China ha tratado de demostrar al mundo su capacidad a la hora de luchar contra el virus. La OMS tendría que haber sido más valiente en sus denuncias contra las autoridades chinas, y haber elevado el número de víctimas por Covid19 en ese país multiplicándolo por un factor logarítmico de 3.

A la vez que se lucha contra la enfermedad, en los gabinetes políticos de todo el mundo se está gestando una batalla geopolítica sin precedentes por silenciar las víctimas y mostrar al público una gestión sanitaria sin error ni mácula. Quien quede en lo más alto del pedestal contará con más medios y recursos financieros que aquellos que, aunque tal vez con menos víctimas y mejor sanidad, hayan sido demasiado transparentes en la comunicación de este desastre. No solo se está jugando ahora mismo la batalla por la vida presente de los enfermos, sino la vida futura de sociedades que ya han visto mermados sus recursos económicos y tienen que posicionarse en la línea de salida de una carrera por la recuperación donde decenas, sino cientos, de participantes se van a dar de codazos para ser los primeros en llegar a la meta.

Estrategia, plan, acción: desconfinamiento de niños y renta básica universal

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Bien. Aplausos. Ahora dejémosnos de tweets, slóganes y obviedades.

Está claro que vivimos una situación de emergencia social donde hay mucha gente, cientos de miles, si no millones, que se encuentran en el abismo de la pobreza. No hay duda de que el Estado, que somos a fin de cuentas todos nosotros, tiene que ayudarles en la medida que se pueda. Pero todo no vale para argumentar y justificar todo.

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Un problema puede tener varias soluciones. En sistemas complejos, como es el caso de la política, se debe decidir por qué salida optar en un ambiente de incertidumbre. La línea roja indica cuál es la estrategia a tomar, esto es, el objetivo de la acción política. En el momento de la decisión no es posible conocer si la salida elegida es la más conveniente.

En primer lugar: Estrategia. Visión a largo plazo. Dónde estamos y a dónde queremos ir. Objetivos razonables, realistas, cercanos a las circunstancias que se viven. Esa es la labor del político: navegar en la incertidumbre, sobre datos incompletos y contradictorios. Este Gobierno carece de una estrategia: modifica su rumbo dia a día, hora a hora, ministerio a ministerio. Por ejemplo, una renta básica universal, un salario social, o una renta anual garantizada pueden ser buenas medidas, pero solo si están dentro de una estrategia única, bien diseñada y, sobre todo, bien dirigida. Y, visto que en un tema más sencillo como lo es la organización de una estrategia de desconfinamiento limitado de niños, bien no hay estrategia, bien hay muchos vicepresidentes y ministros que la desconocen o la ignoran.

táctica-estrategia
Una vez decidida la estrategia, hay que organizar una táctica que afronte los obstáculos con los que se va a encontrar la acción política a la hora de alcanzar los objetivos. De todas las acciones posibles existentes, hay que elegir aquellas que se alineen con el objetivo. Así, en este caso, hay tres tácticas exitosas que nos llevarán a la salida elegida (la número uno): 1a-2a-3a, 1a-2a-3b, 1a-2b-3b. El resto de acciones, aunque bienintencionadas e, incluso, útiles en otras circunstancias, no pueden ser tomadas en cuenta, so pena de fracasar en el proyecto político.

 

En segundo lugar: Planificación. Visión a medio plazo. Desarrollar los cimientos que sostengan la estrategia. Trabajo de tecnócratas. Esto es: que las medidas, acciones y leyes se encaminen inequívocamente hacia el objetivo fijado por la estrategia. Por ejemplo, una renta básica universal, un salario social, o una renta anual garantizada serán buenas propuestas si están alineadas con la estrategia, con el objetivo. Si, por el contrario forma parte de un paquete de medidas propagandistas, que no tienen absolutamente ningún vínculo entre sí, por muy buena intención que se haya puesto en ella, fracasará. El gobierno va anunciando medidas sin ton ni son, sin una mínima coherencia interna, como pollo sin cabeza: es cierto que alguna vez el pollo sin cabeza alcanza su meta, que es el puchero. Pero eso es excepcional.

Por último: acción. Hay decenas de ejemplos pasados de medidas aprobadas por gobiernos de todos los colores que acabaron en el más absoluto fiasco: el cheque-bebé, plan E… Ahora mismo el Gobierno ha emprendido tres proyectos que tienen una vertiente más electoral y de autobombo que de verdadero desarrollo social: las ayudas de las empleadas del hogar (solo 1/3 de ellas pueden beneficiarse de las ayudas), ICO para PYMEs (El Estado solo avala una parte del crédito y se lleva el 50% de los intereses, lo que frena la aprobación de los creditos por parte de los bancos) y las ayudas para el alquiler (muy difíciles de conseguir, si no imposibles). Si la renta básica universal, el salario social o la renta anual garantizada que propone el Gobierno va por la misma senda, acabará en el baúl de los fracasos. Y lo que es peor, obstaculizará la puesta en marcha de otras medidas que, más o menos ambiciosas, pero sí alineadas con una estrategia y planificación claras, podrían mejorar la situación extrema que muchas personas viven en este país.

No todo vale. No todo puede justificarse con un discurso bienintencionado. Es tiempo de políticos. Y no solo de políticos en el Gobierno. También hace falta políticos en la Oposición

La crisis de la sanidad española. Retos a medio y largo plazo

NOTA: Redactado antes de la crisis del Covid19

Medios de comunicación, políticos, gestores, gente de la calle… Todos nos alertan de que el sistema sanitario está en crisis. Tal vez habría que preguntarse si ese sistema no ha estado alguna vez en situación de dificultad. A diferencia de otros ámbitos «humanos», como pueden ser la política o el arte, no existe un momento «mítico» de la sanidad, en el cual el sistema sanitario se considere ideal e inmejorable. Se habla de un «Siglo de Oro» de las letras españolas; pero nadie puede nombrar ni siquiera una década de esplendor sanitario donde tanto profesionales como pacientes estuvieran totalmente satisfechos con las atenciones y servicios sanitarios. A diferencia de los historiadores que comen de la mano del que manda, y que pueden construir, a través del «picoteo» de legajos y anaqueles, un pasado mítico (y casi místico) de una nación, cultura, o movimiento político; no hay erudito, por muy corrupto que sea, que se atreva a glosar las virtudes de un tiempo o un lugar donde la sanidad fuera mejor que la actual. Sin referencias pasadas sobre las que construir un relato de excelencia, el sistema sanitario ha estado, está y siempre estará en crisis permanente. Crisis, porque no hay arquetipo de sistema sanitario ideal a partir del cual construir nuestro propio modelo. Crisis, porque los avances tecnológicos no permiten actualizar los servicios a la misma velocidad que estos se ofertan. Pero crisis también del modo que se interpreta desde la cultura china: una oportunidad para mejorar y perfeccionar este complejísimo sistema que trata de ofrecer consuelo y alivio a los pacientes.

Cuando se habla de crisis generalmente siempre se halla implicado el factor económico. Y cuando el dinero con el que se cuenta es público, procedente de los impuestos de los ciudadanos, cualquier crisis exige plantear modelos más eficaces de financiación. En un sistema público, donde el proveedor de salud no paga directamente por los recursos que gasta, se está técnicamente abocado a consumir medios ilimitados con el fin obtener una cartera de servicios amplísima, aunque no siempre eficiente. El Estado, como financiador de servicios sanitarios, no posee los recursos ilimitados que exige esa cartera de servicios. Se hace, por lo tanto, perentorio, tomar medidas que favorezcan la sostenibilidad del sistema, sin que por ello se produzca merma tanto en la calidad como accesibilidad del mismo.

Por ejemplo, hasta no hace mucho tiempo era el jefe de un servicio hospitalario el que decidía, en base a criterios técnicos, qué productos y tecnologías sanitarias aplicar en los pacientes. Así, en un servicio de Traumatología público, la prótesis de cadera que se ofertaba había sido elegida por su calidad, durabilidad, instrumental y servicio de venta. Poco contaba el precio de la misma, por lo que, a veces, la industria farmacéutica «hinchaba» los precios de esos materiales. Con la llegada de la crisis de 2007-2008 se produjo un cambio radical. A partir de entonces, el factor económico pesó más que el técnico. El voto del gestor contaba más que la del jefe de servicio a la hora de optar por un tipo u otro de prótesis. Sin embargo, lo que en principio podía parecer eficiente, pronto se vio que estaba abocado al fracaso: primero, porque la bajada de precios de los proveedores solía ir asociada con una pérdida de calidad, a veces reprobable 1, lo que implicaba mayor número de complicaciones quirúrgicas y sobrecostes de segundas cirugías. Segundo, porque para abaratar costes, los proveedores centralizaban sus almacenes en puntos muy concretos de la geografía española, de modo que no podían suministrar encargos urgentes-emergentes a hospitales alejados de estos lugares. Es por ello que actualmente se está recuperando, ya no solo el coeficiente «calidad» del producto sanitario, sino también el valor añadido de la casa suministradora (cercanía, capacidad de hacer frente a casos complejos) e, incluso, otros factores más relacionados con aspectos sociales (planes de eficiencia energética, gestión de residuos…).

Otro problema relacionado con la financiación procede de la necesidad de mantenimiento de las infraestructuras hospitalarias. Para este mantenimiento y reorganización de servicios  se precisa de una visión a medio-largo plazo muy aguda: ¿Está sobredimensionado el servicio de Maternidad ante la bajada de la tasa de natalidad?; ¿los quirófanos de cirugía general están adaptados a un uso cada vez más extensivo de la laparoscopia?; ¿se ha previsto una ampliación de las Urgencias Generales debido a la llegada del metro al hospital?… Si hay una infraestructura que siempre está en peligro de quedar obsoleta, esa es la informática. La digitalización de la sanidad ofrece enormes ventajas: mayor y mejor flujo de información; interacción entre profesionales; rapidez en el acceso a la historia clínica… Pero también obliga a ampliar el número de ordenadores, software, un servicio de informáticos cada vez mayor, sistemas de seguridad, de almacenaje de datos… Y todo ello en constante renovación, con el costo que ello supone.

Asociado las infraestructuras (el «continente»), también se encuentra el problema del «contenido», esto es, de las nuevas tecnologías sanitarias que prometen mejores resultados en términos de salud sobre nuestros pacientes. Aquí el problema es más complejo. Por una parte, hay que valorar si, realmente, esas nuevas tecnologías son mejores que las antiguas (eficacia y efectividad), y si esa mejora compensa económicamente (eficiencia). Por otra parte, la presión de la industria farmacéutica y de los pacientes puede favorecer la aplicación y el uso de técnicas más novedosas, pero no más eficaces. Un claro ejemplo de ello es el aumento de la incidencia de tratamiento quirúrgico de ciertas fracturas de extremidad superior, como puede ser la clavícula. La evidencia científica ha demostrado que la inmensa mayoría de fracturas de clavícula obtienen mejores resultados si no se intervienen quirúrgicamente 2. Aun así, existe una presión comercial (cursos de las compañías que venden placas de osteosíntesis) y de los propios pacientes (deportistas amateur que exigen recuperar cuanto antes su nivel competitivo) que puede llevar al médico a elegir tratamientos más novedosos, más caros  y más agresivos, pero tal vez menos eficaces. El aprovechamiento de los informes de los servicios de evaluación de tecnologías sanitarias puede ayudar a alcanzar un equilibrio entre avances tecnológicos y ganancia en resultados clínicos.

He hablado de presión de los pacientes sobre el sistema sanitario, pero ¿por qué esta presión es cada vez mayor? Primero, por el aumento de la esperanza de vida de la población. A pesar de que se preconice un «envejecimiento saludable», es indiscutible que a mayor edad hay mayor riesgo de sufrir enfermedades agudas y crónicas. Si cada vez hay un número cada vez más grande de ancianos, por muchas políticas preventivas que se tomen, habrá indefectiblemente una merma en la calidad de vida de los mismos, y parte de esa pérdida de calidad de vida se intentará compensar por la vía de la medicalización. El tabú hacia la muerte que se ha instaurado en la sociedad occidental 3 implica un sobrediagnóstico y sobreactuación terapéutica sobre pacientes ancianos muy deteriorados que, posiblemente, merecerían un trato menos invasivo y una muerte más digna.  En segundo lugar, a la ciudadanía se le ha inculcado la salud como un derecho inexcusable. De modo que se exige a los profesionales sanitarios que hagan efectivo ese derecho. Así, dolencias leves que antaño no pasaban por la consulta del ambulatorio, ahora colapsan las abarrotadas agendas de los centros de salud. Problemas que bien podrían solventarse con la reducción de nivel de actividad (por ejemplo, un aficionado a correr maratones que sufra de dolores de rodilla), pasan inexorablemente por quirófano, pues se considera intolerable esa reducción del nivel de actividad. Internet y medios de comunicación alientan la sobremedicalización de la vida cotidiana. Si el sistema sanitario no es capaz de hacer frente a estos dos problemas (tabú de la muerte e hiperconsumismo médico) perderá en eficiencia y en calidad.

Hasta aquí he ido enumerando varios de los «culpables» de la crisis del sistema sanitario: políticos, burócratas, ancianos, pacientes intransigentes, industria farmacéutica, mass-media… Pero, tal vez, sean los propios trabajadores de los sistemas sanitarios los que, no solo tengan tanta o más responsabilidad, sino también mayor capacidad de acción y enmienda para mejorar la situación de la sanidad. Por una parte, no hay una uniformidad en el criterio de actuación clínica de gran parte de médicos, independientemente de su especialidad. Existen actos médicos que ya han demostrado su ineficacia, y aún se siguen realizando 4. Otras intervenciones que, aunque eficaces, pueden presentar muchos efectos adversos, son realizadas sin una verdadera consciencia por parte del sanitario o sin un seguimiento posterior adecuado. El uso de guías de decisión clínica, como puede ser el NICE británico, podría reducir esta variabilidad y la consiguiente inseguridad. También puede resultar interesante el manejo de la inteligencia artificial en el diagnóstico de enfermedades, aunque en este caso existen enormes cuestiones éticas y epistemológicas a resolver 5. La aplicación generalizada de estas dos herramientas no puede venir desde la imposición, pues esto generaría malestar, reticencias, e incluso firme oposición de muchos sanitarios. Si, de alguna manera, se consiguiera convencer a los profesionales de las ventajas de la aplicación de una terapéutica más homogénea, basada en la evidencia científica, ganaríamos todos: como pacientes, como profesionales y, en fin, como sociedad.

En resumen, la crisis continuada del sistema sanitario exige soluciones a corto, medio y largo plazo. Como medidas más urgentes a tomar, caben destacar una política de compras racional, que vaya más allá del análisis calidad/ precio; mayor peso de los servicios de evaluación de tecnologías sanitarias en la toma de decisiones estratégicas; educación para el cambio del paradigma sanitario hiperconsumista en el que se ha instalado la sociedad; educación de los trabajadores sanitarios para que comprendan su imprescindible rol en el sostenimiento del sistema; y, por último, destacar la importancia del uso de guías clínicas y, en el futuro, de algoritmos basados en inteligencia artificial, para unificar criterios y acciones clínicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1- Güell O. Traiber vendía prótesis ortopédicas que llevaban hasta 11 años caducadas. 2015. Recuperado de: https://elpais.com/ccaa/2015/05/23/catalunya/1432389457_661317.html

2- Lenza  M. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6.

3- Novoa A. Sin paliativos. Análisis clínico-existencial de Seamus O´Mahony sobre la muerte y el morir en la era del individualismo y la medicina tecnocientífica. 2020. Recuperado de: https://wordpress.com/read/feeds/99954171/posts/2550248513

4- Morgan DJ. Update on Medical Overuse. JAMA. 2019;179:240–246.

5-  Healy D. Clinical judgments, not algorithms, are key to patient safety—an essay by David Healy and Dee Mangin BMJ 2019; 367 :l5777.

Transparencia democrática en tiempos del cólera

ANTÍGONA: ¿Pero quién osará a seguirte cuando se entere de qué calamidades os vaticinó el hombre aquí presente?
POLINICES: Tampoco voy a comunicar malas noticias, pues es cosa de buen general referir sus ventajas y no los fallos.
Sófocles. Edipo en Colono.

Que los dirigentes políticos del gobierno de un país democrático sean sinceros con sus ciudadanos y expongan al público tanto las cuentas como las acciones ejecutivas y legislativas que llevan a cabo, es un ejercicio de salubridad democrática. De este modo los ciudadanos no solo pueden conocer de primera mano cómo se están dirigiendo asuntos que les pueden afectar en primera persona, sino que favorece dos herramientas básicas para el buen funcionamiento de una democracia liberal: la educación política y el debate constructivo basado en datos lo más fiables posibles. La educación política es esencial en unos democracia saneada: los ciudadanos deben comprender el funcionamiento y los ritmos de la cultura política, sin los cuales serían fuertemente manipulables frente a charlatanes que traten de sacar tajada de su analfabetismo político. El hecho que la ciudadanía critique, se siente decepcionada y muestre su desencanto hacia los gobernantes es otro aspecto beneficioso de la transparencia política: a través de esa crítica se pueden crear corrientes de opinión que alteren positivamente el discurrir de las leyes que nos gobiernan, así como de las medidas ejecutivas necesarias para que el país funcione.

Hay límites en la transparencia. Por una parte, no puede, ni debe permitirse una transparencia tal y como se construye en las cuentas de las redes sociales. Porque un perfil de facebook o instagram no es un ejemplo de transparencia de la vida personal, sino más bien de exhibicionismo. Porque lo que leemos allí de nuestros amigos, compañeros de trabajo y familiares solo contiene aquello que estos quieren mostrar al público: suelen hipertofiar los aspectos positivos y las circunstancias de las cuales se pueden considerarse víctimas, mientras esconden las vergüenzas y debilidades. Un perfil de una red social no es un ejemplo de transparecia, sino de propaganda. Por otra parte la transparencia absoluta no existe, ni debe existir. Cualquier negociación que un gobernante realice con los miembros de la oposición, gobiernos extranjeros, agentes sociales o empresas no debe estar siempre sesgada por la “luz y taquígrafos”. Porque no es lo mismo una actitud negociadora off the record, la cual permite al negociador mostrar con calma y tranquilidad todas las cartas sin la sensación de sentirse juzgado, que un debate televisivo donde el encorsetamiento de los contertulios impide un veradero diálogo fructífero.

No hay duda que la transparencia es tanto una virtud democrática como una herramienta que educa y fortalece la sociedad. Sin embargo hay momentos en los que, tal vez, demasiada transparencia puede, al contrario, debilitar las estructuras democráticas de un país y generar una crispación innecesaria entre los ciudadanos. Y es que, durante las grandes crisis, el ejercicio de transparencia democrático puede convertirse en un arma de doble filo para aquel quien la ejerce.

Vivimos tiempos del cólera. Tiempos de Covid19. Encerrados en nuestras casas, recibimos información en tiempo real acerca de la evolución de la pandemia. No solo eso: podemos comparar el estado de nuestros hospitales, residencias de ancianos, industrias y arcas públicas con las de otros países. El uso de estas comparativas es peligroso si los criterios y la información de la que se dispone no es homogénea, clara y accesible. En tiempos del cólera, el hecho de situarte en un peldaño o en otro de un ranking de desastres (número de infectados, número de muertos, porcentaje de sanitarios infectados…),no solo puede afectar al ánimo de la ciudadanía (que puede sentirse reconfortada o hastiada al ver que su gobierno está tomando medidas más o menos eficaces que las del vecino), sino que, posteriormente, a largo plazo, puede influir en decisiones de calado de los inversores y contratistas. Por lo tanto, en tiempos del cólera, demasiada transparencia puede ser contraproducente, pues elimina la posibilidad de manejar con eficacia los procelosos hilos de la propaganda política, y da ventaja a aquellos que, de un modo u otro, han conseguido ocultar mejor sus carencias y defectos.

No hay duda que el gobierno chino ha manipulado los datos de sus infectados de Covid19. Nadie se cree sus cifras, a pesar de que ningún gobierno, ni ningún organismo internacional se atreva a declararlo públicamente, por temor a las represalias que China pueda tomar contra los críticos. No solo es autocensura. La absoluta opacidad del gobierno chino en el manejo de la crisis del Covid19 impide que se puedan obtener pruebas de que el coronavirus ha causado una morbimortalidad tal vez mil veces superior a la declarada. Tal vez ni siquiera las autoridades chinas conozcan el alcance total de la crisis en un país con más de 160 millones de ancianos. Sin pruebas, y con acceso únicamente a información manipulada, no puede construirse una acusación firme contra ellos.

Tampoco nadie puede dudar de que Corea del Sur ha tomado medidas preventivas eficaces para atajar la crisis, y que poseen una infraestructura sanitaria mucho más sólida que la de China, e incluso que la de muchos países europeos. Sin embargo, no es discutible la falsedad de ese dato que jalean a cuatro vientos: 0% de infecciones entre su personal sanitario. El riesgo cero no existe. Por muy bien que protejan a sus médicos y enfermeras, estos pueden contraer la infección, no solo en las instalaciones hospitalarias, sino también en el hogar, en el supermercado, en el medio de transporte que utilizan para volver a casa. Si se hace un ejercicio de opacidad, y se considera que toda infección por Covid19 de personal hospitalario ha sido debida por actividades fuera de su lugar de trabajo, entonces obtendremos un 0% de infecciones intrahospitalarias. España o Italia no diferencian el lugar de posible infección: que se hayan infectado cuando acudieron a un concierto (antes del confinamiento) o en la UCI mientras intubaban a un paciente, todo sanitario infectado cuenta para la estadística.

España, Alemania o Francia no hacen tests de detección de Covid19 a los ancianos que fallecen sin diagnosticar en sus casas o en residencias, y no los contabilizan como víctimas de la pandemia. Incluso estos dos últimos países no suman los fallecidos extrahospitalarios con coronavirus. Imaginemos que la tasa de mortalidad de estos pacientes es del 20%. Pongamos que en Alemania solo se ingresan (y se contabilizan) al 10% de los ancianos mayores de 80 años con Covid19. En España, al 80% (supongamos que hay un 20% de pérdidas de seguimiento por fallecimiento sin test Covid19). De cada mil ancianos enfermos, Alemania declararía tan solo 20 fallecidos, mientras en España se contabilizarían 160. Varapalo moral para las agotadas huestes de sanitarios españoles, y para la sociedad en general.

En una pandemia como el Covid19, no solo es importante poseer un robusto sistema sanitario que sea capaz de hacer frente a unas necesidades completamente fuera de lo normal. También es importante la estrategia de comunicación, tanto hacia la ciudadanía, como hacia terceros países. A nivel geopolítico se está dirimiendo una batalla por quién es el que mejor maneja esta crisis, y ya no solo en el terreno sanitario, sino en el político, donde los muertos solo cuentan si aparecen en las estadísticas. Y en esa guerra de datos, la transparencia democrática no es una buena aliada. Por lo tanto, quizás sería interesante abrir un debate acerca de si es necesario reducir la transparencia informativa en momentos críticos como el que vivimos, y aceptar que los datos y estadísticas que se ofrezcan al público nacional e internacional contengan, por lo menos, los mismos sesgos e interpretaciones interesadas que nuestros vecinos europeos y de otros países de ultramar.