Los culpables de esta crisis (y II): El nivel meso

Tal vez sea en el juego de los culpables a nivel meso donde la conspiración y la propaganda política se elevan a una categoría superior. Porque es en este punto donde entran en juego las instituciones de Estado y los gobiernos. El nivel meso de la responsabilidad de la crisis de Covid19 se sitúa en los ministerios de Sanidad y en los palacios del Gobierno. Hay quien acusa al Gobierno actual de España de falta de previsión: que esto se venía venir; que deberían haber cancelado las manifestaciones feministas del 8M cuando ya Europa estaba avisando de lo que se venía encima. También se critica cierta falta de estrategia frente a la crisis: día sí y otro también los diferentes ministros anuncian nuevas medidas que en realidad a veces son bandazos sin sentido (como el anuncio de la suspensión de toda actividad económica no esencial, en la que no se especificaban las actividades que se considerarían esenciales, y la posterior moratoria a dicha suspensión). Se le achaca una tremenda falta de coordinación entre proveedores y hospitales, entre diferentes servicios autonómicos de salud, entre sus propios ministros… Por otra parte, el gobierno acusa a la oposición de haber esquilmado el sistema público de salud, de haberlo transformado en un ente inerte, sin capacidad de respuesta ante esta crisis; de haber desmantelado el sistema público de salud para “hacer caja” con sus amigos empresarios.

Toda esta mala leche se vehiculiza a través de las redes sociales. Whatssap es un hervidero de mensajes, videos, audios y memes que narran la estulticia e impavidez de nuestros políticos, bien del gobierno, bien de la oposición. Todo depende de qué color sea la fuente del meme. O de quién le pague para crearlos. Porque las cadenas de estos mensajes, con claros objetivos propagandísticos, suelen ser iniciadas, no desde un ciudadano anónimo y cabreado, sino desde un laboratorio de trolls donde cocinan mensajes de odio y los venden al mejor postor. Es por eso que, cuando cualquiera de nosotros difundimos entre nuestros contactos uno de estos mensajes que critica al gobierno, a un ministro, a un líder de la oposición… sin haberlo previamente verificado, nos estamos comportando como meros vehículos de propaganda y manipulación política.

Es cierto que el Gobierno ha cometido errores de previsión. Si comparamos sus decisiones, no ya con la de países que probablemente se habían tomado en serio la epidemia desde antes de que esta cruzara sus fronteras (como pueden ser Alemania o Corea del Sur), sino con la de países con economías, formas de vida y situaciones políticas similares (por ejemplo, Grecia y Portugal), podremos observar que la decisión del confinamiento se ha hecho tarde y, tal vez, mal. Pero el cierre de un país es un tema demasiado serio como para tomarlo a la ligera. Las implicaciones económicas, sociales y sanitarias (porque en España la gente sigue enfermando de otras patologías diferentes al Covid19, y el confinamiento agrava estas patologías) son catastróficas. A un gobernante, por muy sólido y robusto que sea, le debe temblar el pulso a la hora de tomar semejante decisión. Que las medidas de aislamiento se hayan iniciado un día después de las manifestaciones del 8M son una muestra más de que el empecinamiento ideológico mueve muchas de las decisiones de los gobernantes. Hay veces que las cosas no se hacen porque sean correctas, sino porque a) gustan a los potenciales votantes y b) están en consonancia con el ideario político que se construye en ese momento. Ahora bien, no es lo mismo que la ministra Carmen Calvo cancele esas manifestaciones, que las cancele un ministro del PP. Porque ella tenía una capacidad de maniobra y una ascendencia feminista a ojos de la sociedad, muchísimo mayor que la que hubiera tenido cualquier dirigente conservador. Con una explicación somera, habría desactivado cualquier duda acerca de la cancelación de este evento.

Otro flagrante error de previsión se detecta cuando se analiza la captación de material de protección y de tests de detección del Covid19. Cuando la OMS alerta de una potencial pandemia, avisa que hay que prepararse, incluso cuando los datos de China no son tan devastadores (recordemos, menos de 4000 fallecidos en un país de 1400 millones de habitantes), el Estado ha de proveerse de las armas necesarias para actuar, en caso de necesidad, contra el germen. Probablemente si China hubiera sufrido un ataque terrorista con una décima parte de las víctimas que ya ha producido el coronavirus en ese país, el ministerio de Interior y Defensa habrían activado protocolos para comprar el armamento más eficaz para defenderse de esos terroristas. Si, además, Italia hubiera sido víctima de un ataque terrorista similar al chino, las medidas excepcionales habrían sido activadas en el minuto 1 de la confirmación del mismo.

Estrategia, táctica y operación. La estrategia es el horizonte a largo plazo de lo que se quiere conseguir: metas realizables, sólidas, realistas. Para el diseño de una buena estrategia es necesario, sobre todo, un buen olfato político: saber discernir de todos los cientos, miles de datos, a veces contradictorios, cuál es la dirección que hay que trazar para alcanzar el éxito. Y esto es lo que diferencia un buen político de un buen tecnócrata: el político sabe navegar en la incertidumbre, sabe trabajar en escenarios complejos con información sesgada e incompleta. El tecnócrata es un especialista que tiene un conocimiento exhaustivo sobre un tema concreto. El político particulariza desde un saber generalista. El tecnócrata generaliza desde su ámbito limitado de conocimiento. En momentos de crisis, el gobierno debe estar llevado por buenos políticos y no buenos tecnócratas. Estos últimos deben aceptar ser desplazados a otras áreas de decisión política, como lo son el asesoramiento científico y el planteamiento táctico. España, sin embargo, ha cometido el error, no ya de dejarse aconsejar por técnicos (eso es necesario y obligado), sino de no ser capaz de traducir a la acción política los consejos más o menos certeros que estos ofrecían. O, como en el desgraciado caso español, con el ejemplo de Fernando Simón, estos expertos han sido fagocitados por la política y se han convertido en meros títeres del Gobierno, con todos sus defectos. Los políticos españoles han abandonado cualquier estrategia, cualquier dirección fija que sirva de referencia, y han basado todo su trabajo en tácticas dispersas, desparramadas e incoherentes. El pollo sin cabeza camina sin dirección. Pero camina. Y si, tiene suerte, incluso hay veces que llega a la meta, que en su caso es el puchero.

El Gobierno posee un ejército de medios de comunicación progubernamentales, trolls y bots, a través de los cuales trata de descargar el pesado fardo de la responsabilidad con el argumento de la “herencia recibida”. Puede ser cierto que el Partido Popular, partido que hasta hace dos años y medio detentó el poder en el Gobierno de España, realizó ciertos recortes (bien por devoción ideológica, bien por imposición presupuestaria) en Sanidad e introdujo nuevas formas de gestión de lo público como lo son los hospitales de gestión directa con personalidad jurídica propia (empresas públicas, fundaciones públicas, consorcios públicos…). Hay quien afirma que si la Sanidad ha reaccionado tarde y mal, ha sido por culpa de los recortes y cambios jurídico-administrativos que legó el gobierno de Rajoy a Pedro Sánchez. Que fueron ellos, los conservadores, los que dejaron al Sistema Público de Salud en un estado de ruina tal, que ahora es incompetente en el freno de la pandemia. Sin embargo, por muy impactantes que fueran los recortes que se le atribuyen a Mariano Rajoy, la sanidad española seguía encabezando, por lo menos hasta hace pocos meses, los rankings mundiales de calidad, eficiencia y equidad. Puede que los supuestos recortes a los que se aferran los entusiastas de Pedro Sanchez hayan mermado la capacidad de nuestro sistema sanitario a la hora de tratar patología crónica, dependencia o listas de espera quirúrgicas. Pero en una situación de emergencia aguda, como lo es la pandemia de Covid19, esto no cuenta. Porque la sanidad pública española tiene recursos suficientes como para hacer frente a esta enfermedad. Lo que pasa que hay que dirigir eficazmente estos recursos hacia la lucha contra el coronavirus. Algo de lo que ya no tiene responsabilidad (salvo en las comunidades autónomas donde gobierna) el PP. Y tampoco se puede achacarle la falta de respiradores en las UCIs. Es verdad que Alemania tiene más camas de UCIs que España. Pero, hasta la fecha del inicio de la pandemia en nuestro país, este número de camas cubría las necesidades de la población, y con creces. Una sanidad pública con un millón de repiradores, así como un número similar de sanitarios especializados en su manejo, sería insostenible. No es, pues, un problema de recorte crónico de recursos, sino de mala gestión aguda de los mismos.

No es menos cierto que la oposición, con sus medios de comunicación afines, sus trolls y bots, atacan inmisericordemente la gestión de un gobierno desbordado (lógicamente) por una situación catastrófica. Le acusan de una serie de malas prácticas que, posiblemente, el gobierno no tenga responsabilidad ello. Cada cierto tiempo se activa una alerta de epidemia en el sur de Asia. En 2002 se produjo en Catón (China) un brote de SARS que, aunque no llegó a convertirse en pandemia, tenía todos los ingredientes para ello. En 2012 el MERS puso en jaque a la OMS y las autoridades sanitarias de Oriente Medio. El Covid19 era muy similar a estos dos virus. La diferencia ha sido que este último ha sido capaz de extenderse sin medida por los cinco continentes. El gobierno español no tiene responsabilidad en la gestión que se ha hecho a nivel “macro” de este virus.

Por lo tanto, culpa no. Responsabilidad. El gobierno español deberá rendir cuentas por su falta de previsión a la hora de manejar la pandemia, y su incapacidad de activar los recursos sanitarios disponibles en tiempo y forma para proteger al mayor número de personas posible. Ahora bien, en situaciones de histeria y descontrol, donde la información es inestable y poco fidedigna, comete errores el que tiene que tomar decisiones. No le falta parte de razón a Pedro Sanchez cuando habla del “sesgo retrospectivo”. Pero este sesgo, ni los supuestos recortes en Sanidad del PP, sirven para ocultar las sombras de una gestión más que deficiente.

Recursos culturales y madurez social

Hay un término que se utiliza de modo bastante corriente en la jerga popular, y es el de la “madurez” de una sociedad. Lo utilizó Jose María Aznar tras los resultados de las elecciones al parlamento vasco de 2001, atribuyendo a los vascos una “falta de madurez” para el cambio. Otros nacionalistas, como pueden ser los vascos o catalanes, también gustan de alardear acerca de la madurez de “sus” sociedades a la hora de poner en valor algunos éxitos sociales, económicos, culturales de sus comunidades autónomas. O, simplemente, utilizan la madurez como elemento de comparación frente a otra sociedad que ellos consideren inmadura.

Sin embargo, la madurez de una sociedad no puede ser medida. De hecho, se trata de un concepto indefinible, complejo, en el que intervienen múltiples factores multivariantes e interrelacionados. Si alguien define la madurez de una sociedad, es a riesgo de manipular los criterios de la definición para, posiblemente, obtener un resultado que ya había sido planteado a priori. La articulación y medición de la madurez social nos situan enfrente del mismo problema que el de los modelos complejos: la madurez social cuenta con elementos conocidos y medibles (o transformables en números), conocidos y no medibles (que no pueden ser trasladados a una fórmula matemática), conocidos e ignorados (que se rechazan por alterar, bien nuestra definición, bien el resultado deseado de nuestro cálculo), desconocidos y, finalmente, también con elementos impredecibles.

Un claro ejemplo de supuesta madurez social la encontramos en los países escandinavos. los diferentes modelos de construcción social encuentran aquí un lecho inmejorable de desarrollo, hasta el punto de que, naciones tan dispares como Noruega o Finlandia obtengan las notas más altas en los rankings de desarrollo, bienestar y felicidad. Tal vez incluso se podría ampliar la órbita escandinava a otros países que, aunque geográfica e históricamente están más distantes, presentan ciertas similitudes en el funcionamiento de estas sociedades, como lo pueden ser Holanda y Suiza.

Sin embargo, eso de que, por ejemplo, la sociedad noruega es más madura que la española, eso es absolutamente falso. Porque las variables que se utilizan están viciadas y sesgadas de entrada, además que se trata de una conclusión obtenida a partir de un análisis ad hoc. Pero, sobre todo, este resultado precisa de la omisión de otros criterios que, aunque influyen en la medición de la madurez social, su inclusión complicarían la medición y desvirtuarían los resultados que, de antemano, se desean conseguir.

En primer lugar cabe definir qué es un recurso cultural: un fragmento o unidad de cultura entendida como “repertorio total de pautas de comportamiento –técnicas materiales y también espirituales (magia, culto, etc.), mores o usos, interpretaciones de la realidad- de que dispone una comunidad, por transmisión a cada uno de sus miembros” (Jose Luís Aranguren). El recurso cultural es incompatible con la identidad cultural. La razón de existir del primero es su utilidad, uso y divulgación de mano de todas aquellas personas que, independientemente de su origen, raza o religión, desean hacer uso de ese recurso cultural. El recurso cultural no se protege; no pertenece a un grupo limitado de individuos cuya razón de ser y existir depende de la supervivencia de ese hecho cultural, como así sucede cuando se habla de identidad cultural. Es ciertos que existen recursos culturales extendidos: fragmentos de cultura que utiliza una parte considerable de una comunidad de personas. Por ejemplo, el castellano y el euskera serían recursos culturales extendidos en el País Vasco. Los vascos no poseerían el castellano o el euskera, no sería una propiedad o un vínculo sin el cual la existencia de esa comunidad se vería amenazada: se tratan de recursos culturales que los vascos utilizan, en este caso, para comunicarse. A pesar de la existencia de estos recursos culturales extendidos, cada persona crea su propio “composite” de recursos culturales, de modo que la sociedad se comportaría como un “metacomposite” de recursos culturales, sumatorio de todas las complejas interrelaciones culturales humanas que se producen en su seno.

A partir de ahí, y tomando la referencia (discutible) sobre la que Max Weber excribió su “Ética Protestante” , podríamos considerar que Noruega atesora un metacomposite de recursos culturales diferentes al de España. Y entre las diferencias se encuentra, por ejemplo, el recurso cultural extendido de la religión luterana. Hay dos diferencias importantísimas entre los credos católico y luterano. La primera es la diferencia en la concepción del éxito y el emprendimiento. Mientras que el catolicismo se centra en la misericordia hacia el pobre, en el luteranismo y, más aún en el calvinismo y puritanismo, se ha desarrollado una fe en el éxito económico como buen signo de “predestinación” divina.

Por otra parte, Max Weber diferencia entre la ética católica y la protestante. La primera se basa en el intentio, en el valor de cada acción: cada persona acumularía acciones buenas y acciones malas, las cuales computarían sobre su destino después de la muerte. La ética protestante, sin embargo, es más metódica, más sistematizada. No tendrá ya ninguna utilidad el saldo expiatorio católico, mediante el cual los pecados pueden “limpiarse” con buenas acciones; “porque los efectos de la gracia, la ascensión del hombre del status naturae al status gratiae, solo podían lograrse mediante una transformación del sentido de la vida en cada hora y en cada acción”.

Estas dos condiciones (apología del éxito empresarial y el character indelebelis de los buenos ciudadanos) son vitales para un paso más allá en la comprensión de la organización del control social. Byung-Chul Han diferencia las sociedades de la obediencia, controladas tanto por leyes externas como por jueces; y sociedades del rendimiento, en las que cada persona interioriza la ley y la satisface sin necesidad de un juez vigilante. España tendería a ser más una sociedad de la obediencia, y Noruega, una sociedad del rendimiento, sin que ni una ni otra se puedan considerar como sociedades puras de la obediencia o del rendimiento.

Tal vez pueda parecer que una sociedad del rendimiento sea más avanzada o madura que una del deber. Falso. Al fin y al cabo, lo que esconden una y otra detrás de esos mecanismos de control social, algunos de ellos muy sutiles y tremendamente eficaces, es una violencia, brutal y deshumanizadora, que somete al productor (en Noruega y España serían los inmigrantes, los marginados y, como vivimos en una sociedad global, también el Tercer Mundo) , empodera al acaparador (no solo los empresarios y banqueros, tú y yo también seríamos los acaparadores de una sociedad global) y ampara la distribución desigual del excedente, a favor de los últimos, y a costa de los primeros.

Por lo tanto, habría que utilizar el concepto de “madurez social” para realizar comparaciones entre diferentes comunidades humanas. Primero, porque según cómo se defina, se obtendrán unos u otros resultados. Segundo, porque las comunidades no son propietarias de unos contenidos culturales únicos e intransferibles, que no puedan ser extendidos y compartidos por otras comunidades. Y, tercero, porque más allá de la supuesta “madurez social”, existe unas estructuras de control que afectan a todas las sociedades y limitan la capacidad de pensar y actuar de todos sus miembros.

La crisis de la sanidad española. Retos a medio y largo plazo

NOTA: Redactado antes de la crisis del Covid19

Medios de comunicación, políticos, gestores, gente de la calle… Todos nos alertan de que el sistema sanitario está en crisis. Tal vez habría que preguntarse si ese sistema no ha estado alguna vez en situación de dificultad. A diferencia de otros ámbitos «humanos», como pueden ser la política o el arte, no existe un momento «mítico» de la sanidad, en el cual el sistema sanitario se considere ideal e inmejorable. Se habla de un «Siglo de Oro» de las letras españolas; pero nadie puede nombrar ni siquiera una década de esplendor sanitario donde tanto profesionales como pacientes estuvieran totalmente satisfechos con las atenciones y servicios sanitarios. A diferencia de los historiadores que comen de la mano del que manda, y que pueden construir, a través del «picoteo» de legajos y anaqueles, un pasado mítico (y casi místico) de una nación, cultura, o movimiento político; no hay erudito, por muy corrupto que sea, que se atreva a glosar las virtudes de un tiempo o un lugar donde la sanidad fuera mejor que la actual. Sin referencias pasadas sobre las que construir un relato de excelencia, el sistema sanitario ha estado, está y siempre estará en crisis permanente. Crisis, porque no hay arquetipo de sistema sanitario ideal a partir del cual construir nuestro propio modelo. Crisis, porque los avances tecnológicos no permiten actualizar los servicios a la misma velocidad que estos se ofertan. Pero crisis también del modo que se interpreta desde la cultura china: una oportunidad para mejorar y perfeccionar este complejísimo sistema que trata de ofrecer consuelo y alivio a los pacientes.

Cuando se habla de crisis generalmente siempre se halla implicado el factor económico. Y cuando el dinero con el que se cuenta es público, procedente de los impuestos de los ciudadanos, cualquier crisis exige plantear modelos más eficaces de financiación. En un sistema público, donde el proveedor de salud no paga directamente por los recursos que gasta, se está técnicamente abocado a consumir medios ilimitados con el fin obtener una cartera de servicios amplísima, aunque no siempre eficiente. El Estado, como financiador de servicios sanitarios, no posee los recursos ilimitados que exige esa cartera de servicios. Se hace, por lo tanto, perentorio, tomar medidas que favorezcan la sostenibilidad del sistema, sin que por ello se produzca merma tanto en la calidad como accesibilidad del mismo.

Por ejemplo, hasta no hace mucho tiempo era el jefe de un servicio hospitalario el que decidía, en base a criterios técnicos, qué productos y tecnologías sanitarias aplicar en los pacientes. Así, en un servicio de Traumatología público, la prótesis de cadera que se ofertaba había sido elegida por su calidad, durabilidad, instrumental y servicio de venta. Poco contaba el precio de la misma, por lo que, a veces, la industria farmacéutica «hinchaba» los precios de esos materiales. Con la llegada de la crisis de 2007-2008 se produjo un cambio radical. A partir de entonces, el factor económico pesó más que el técnico. El voto del gestor contaba más que la del jefe de servicio a la hora de optar por un tipo u otro de prótesis. Sin embargo, lo que en principio podía parecer eficiente, pronto se vio que estaba abocado al fracaso: primero, porque la bajada de precios de los proveedores solía ir asociada con una pérdida de calidad, a veces reprobable 1, lo que implicaba mayor número de complicaciones quirúrgicas y sobrecostes de segundas cirugías. Segundo, porque para abaratar costes, los proveedores centralizaban sus almacenes en puntos muy concretos de la geografía española, de modo que no podían suministrar encargos urgentes-emergentes a hospitales alejados de estos lugares. Es por ello que actualmente se está recuperando, ya no solo el coeficiente «calidad» del producto sanitario, sino también el valor añadido de la casa suministradora (cercanía, capacidad de hacer frente a casos complejos) e, incluso, otros factores más relacionados con aspectos sociales (planes de eficiencia energética, gestión de residuos…).

Otro problema relacionado con la financiación procede de la necesidad de mantenimiento de las infraestructuras hospitalarias. Para este mantenimiento y reorganización de servicios  se precisa de una visión a medio-largo plazo muy aguda: ¿Está sobredimensionado el servicio de Maternidad ante la bajada de la tasa de natalidad?; ¿los quirófanos de cirugía general están adaptados a un uso cada vez más extensivo de la laparoscopia?; ¿se ha previsto una ampliación de las Urgencias Generales debido a la llegada del metro al hospital?… Si hay una infraestructura que siempre está en peligro de quedar obsoleta, esa es la informática. La digitalización de la sanidad ofrece enormes ventajas: mayor y mejor flujo de información; interacción entre profesionales; rapidez en el acceso a la historia clínica… Pero también obliga a ampliar el número de ordenadores, software, un servicio de informáticos cada vez mayor, sistemas de seguridad, de almacenaje de datos… Y todo ello en constante renovación, con el costo que ello supone.

Asociado las infraestructuras (el «continente»), también se encuentra el problema del «contenido», esto es, de las nuevas tecnologías sanitarias que prometen mejores resultados en términos de salud sobre nuestros pacientes. Aquí el problema es más complejo. Por una parte, hay que valorar si, realmente, esas nuevas tecnologías son mejores que las antiguas (eficacia y efectividad), y si esa mejora compensa económicamente (eficiencia). Por otra parte, la presión de la industria farmacéutica y de los pacientes puede favorecer la aplicación y el uso de técnicas más novedosas, pero no más eficaces. Un claro ejemplo de ello es el aumento de la incidencia de tratamiento quirúrgico de ciertas fracturas de extremidad superior, como puede ser la clavícula. La evidencia científica ha demostrado que la inmensa mayoría de fracturas de clavícula obtienen mejores resultados si no se intervienen quirúrgicamente 2. Aun así, existe una presión comercial (cursos de las compañías que venden placas de osteosíntesis) y de los propios pacientes (deportistas amateur que exigen recuperar cuanto antes su nivel competitivo) que puede llevar al médico a elegir tratamientos más novedosos, más caros  y más agresivos, pero tal vez menos eficaces. El aprovechamiento de los informes de los servicios de evaluación de tecnologías sanitarias puede ayudar a alcanzar un equilibrio entre avances tecnológicos y ganancia en resultados clínicos.

He hablado de presión de los pacientes sobre el sistema sanitario, pero ¿por qué esta presión es cada vez mayor? Primero, por el aumento de la esperanza de vida de la población. A pesar de que se preconice un «envejecimiento saludable», es indiscutible que a mayor edad hay mayor riesgo de sufrir enfermedades agudas y crónicas. Si cada vez hay un número cada vez más grande de ancianos, por muchas políticas preventivas que se tomen, habrá indefectiblemente una merma en la calidad de vida de los mismos, y parte de esa pérdida de calidad de vida se intentará compensar por la vía de la medicalización. El tabú hacia la muerte que se ha instaurado en la sociedad occidental 3 implica un sobrediagnóstico y sobreactuación terapéutica sobre pacientes ancianos muy deteriorados que, posiblemente, merecerían un trato menos invasivo y una muerte más digna.  En segundo lugar, a la ciudadanía se le ha inculcado la salud como un derecho inexcusable. De modo que se exige a los profesionales sanitarios que hagan efectivo ese derecho. Así, dolencias leves que antaño no pasaban por la consulta del ambulatorio, ahora colapsan las abarrotadas agendas de los centros de salud. Problemas que bien podrían solventarse con la reducción de nivel de actividad (por ejemplo, un aficionado a correr maratones que sufra de dolores de rodilla), pasan inexorablemente por quirófano, pues se considera intolerable esa reducción del nivel de actividad. Internet y medios de comunicación alientan la sobremedicalización de la vida cotidiana. Si el sistema sanitario no es capaz de hacer frente a estos dos problemas (tabú de la muerte e hiperconsumismo médico) perderá en eficiencia y en calidad.

Hasta aquí he ido enumerando varios de los «culpables» de la crisis del sistema sanitario: políticos, burócratas, ancianos, pacientes intransigentes, industria farmacéutica, mass-media… Pero, tal vez, sean los propios trabajadores de los sistemas sanitarios los que, no solo tengan tanta o más responsabilidad, sino también mayor capacidad de acción y enmienda para mejorar la situación de la sanidad. Por una parte, no hay una uniformidad en el criterio de actuación clínica de gran parte de médicos, independientemente de su especialidad. Existen actos médicos que ya han demostrado su ineficacia, y aún se siguen realizando 4. Otras intervenciones que, aunque eficaces, pueden presentar muchos efectos adversos, son realizadas sin una verdadera consciencia por parte del sanitario o sin un seguimiento posterior adecuado. El uso de guías de decisión clínica, como puede ser el NICE británico, podría reducir esta variabilidad y la consiguiente inseguridad. También puede resultar interesante el manejo de la inteligencia artificial en el diagnóstico de enfermedades, aunque en este caso existen enormes cuestiones éticas y epistemológicas a resolver 5. La aplicación generalizada de estas dos herramientas no puede venir desde la imposición, pues esto generaría malestar, reticencias, e incluso firme oposición de muchos sanitarios. Si, de alguna manera, se consiguiera convencer a los profesionales de las ventajas de la aplicación de una terapéutica más homogénea, basada en la evidencia científica, ganaríamos todos: como pacientes, como profesionales y, en fin, como sociedad.

En resumen, la crisis continuada del sistema sanitario exige soluciones a corto, medio y largo plazo. Como medidas más urgentes a tomar, caben destacar una política de compras racional, que vaya más allá del análisis calidad/ precio; mayor peso de los servicios de evaluación de tecnologías sanitarias en la toma de decisiones estratégicas; educación para el cambio del paradigma sanitario hiperconsumista en el que se ha instalado la sociedad; educación de los trabajadores sanitarios para que comprendan su imprescindible rol en el sostenimiento del sistema; y, por último, destacar la importancia del uso de guías clínicas y, en el futuro, de algoritmos basados en inteligencia artificial, para unificar criterios y acciones clínicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1- Güell O. Traiber vendía prótesis ortopédicas que llevaban hasta 11 años caducadas. 2015. Recuperado de: https://elpais.com/ccaa/2015/05/23/catalunya/1432389457_661317.html

2- Lenza  M. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6.

3- Novoa A. Sin paliativos. Análisis clínico-existencial de Seamus O´Mahony sobre la muerte y el morir en la era del individualismo y la medicina tecnocientífica. 2020. Recuperado de: https://wordpress.com/read/feeds/99954171/posts/2550248513

4- Morgan DJ. Update on Medical Overuse. JAMA. 2019;179:240–246.

5-  Healy D. Clinical judgments, not algorithms, are key to patient safety—an essay by David Healy and Dee Mangin BMJ 2019; 367 :l5777.

Transparencia democrática en tiempos del cólera

ANTÍGONA: ¿Pero quién osará a seguirte cuando se entere de qué calamidades os vaticinó el hombre aquí presente?
POLINICES: Tampoco voy a comunicar malas noticias, pues es cosa de buen general referir sus ventajas y no los fallos.
Sófocles. Edipo en Colono.

Que los dirigentes políticos del gobierno de un país democrático sean sinceros con sus ciudadanos y expongan al público tanto las cuentas como las acciones ejecutivas y legislativas que llevan a cabo, es un ejercicio de salubridad democrática. De este modo los ciudadanos no solo pueden conocer de primera mano cómo se están dirigiendo asuntos que les pueden afectar en primera persona, sino que favorece dos herramientas básicas para el buen funcionamiento de una democracia liberal: la educación política y el debate constructivo basado en datos lo más fiables posibles. La educación política es esencial en unos democracia saneada: los ciudadanos deben comprender el funcionamiento y los ritmos de la cultura política, sin los cuales serían fuertemente manipulables frente a charlatanes que traten de sacar tajada de su analfabetismo político. El hecho que la ciudadanía critique, se siente decepcionada y muestre su desencanto hacia los gobernantes es otro aspecto beneficioso de la transparencia política: a través de esa crítica se pueden crear corrientes de opinión que alteren positivamente el discurrir de las leyes que nos gobiernan, así como de las medidas ejecutivas necesarias para que el país funcione.

Hay límites en la transparencia. Por una parte, no puede, ni debe permitirse una transparencia tal y como se construye en las cuentas de las redes sociales. Porque un perfil de facebook o instagram no es un ejemplo de transparencia de la vida personal, sino más bien de exhibicionismo. Porque lo que leemos allí de nuestros amigos, compañeros de trabajo y familiares solo contiene aquello que estos quieren mostrar al público: suelen hipertofiar los aspectos positivos y las circunstancias de las cuales se pueden considerarse víctimas, mientras esconden las vergüenzas y debilidades. Un perfil de una red social no es un ejemplo de transparecia, sino de propaganda. Por otra parte la transparencia absoluta no existe, ni debe existir. Cualquier negociación que un gobernante realice con los miembros de la oposición, gobiernos extranjeros, agentes sociales o empresas no debe estar siempre sesgada por la “luz y taquígrafos”. Porque no es lo mismo una actitud negociadora off the record, la cual permite al negociador mostrar con calma y tranquilidad todas las cartas sin la sensación de sentirse juzgado, que un debate televisivo donde el encorsetamiento de los contertulios impide un veradero diálogo fructífero.

No hay duda que la transparencia es tanto una virtud democrática como una herramienta que educa y fortalece la sociedad. Sin embargo hay momentos en los que, tal vez, demasiada transparencia puede, al contrario, debilitar las estructuras democráticas de un país y generar una crispación innecesaria entre los ciudadanos. Y es que, durante las grandes crisis, el ejercicio de transparencia democrático puede convertirse en un arma de doble filo para aquel quien la ejerce.

Vivimos tiempos del cólera. Tiempos de Covid19. Encerrados en nuestras casas, recibimos información en tiempo real acerca de la evolución de la pandemia. No solo eso: podemos comparar el estado de nuestros hospitales, residencias de ancianos, industrias y arcas públicas con las de otros países. El uso de estas comparativas es peligroso si los criterios y la información de la que se dispone no es homogénea, clara y accesible. En tiempos del cólera, el hecho de situarte en un peldaño o en otro de un ranking de desastres (número de infectados, número de muertos, porcentaje de sanitarios infectados…),no solo puede afectar al ánimo de la ciudadanía (que puede sentirse reconfortada o hastiada al ver que su gobierno está tomando medidas más o menos eficaces que las del vecino), sino que, posteriormente, a largo plazo, puede influir en decisiones de calado de los inversores y contratistas. Por lo tanto, en tiempos del cólera, demasiada transparencia puede ser contraproducente, pues elimina la posibilidad de manejar con eficacia los procelosos hilos de la propaganda política, y da ventaja a aquellos que, de un modo u otro, han conseguido ocultar mejor sus carencias y defectos.

No hay duda que el gobierno chino ha manipulado los datos de sus infectados de Covid19. Nadie se cree sus cifras, a pesar de que ningún gobierno, ni ningún organismo internacional se atreva a declararlo públicamente, por temor a las represalias que China pueda tomar contra los críticos. No solo es autocensura. La absoluta opacidad del gobierno chino en el manejo de la crisis del Covid19 impide que se puedan obtener pruebas de que el coronavirus ha causado una morbimortalidad tal vez mil veces superior a la declarada. Tal vez ni siquiera las autoridades chinas conozcan el alcance total de la crisis en un país con más de 160 millones de ancianos. Sin pruebas, y con acceso únicamente a información manipulada, no puede construirse una acusación firme contra ellos.

Tampoco nadie puede dudar de que Corea del Sur ha tomado medidas preventivas eficaces para atajar la crisis, y que poseen una infraestructura sanitaria mucho más sólida que la de China, e incluso que la de muchos países europeos. Sin embargo, no es discutible la falsedad de ese dato que jalean a cuatro vientos: 0% de infecciones entre su personal sanitario. El riesgo cero no existe. Por muy bien que protejan a sus médicos y enfermeras, estos pueden contraer la infección, no solo en las instalaciones hospitalarias, sino también en el hogar, en el supermercado, en el medio de transporte que utilizan para volver a casa. Si se hace un ejercicio de opacidad, y se considera que toda infección por Covid19 de personal hospitalario ha sido debida por actividades fuera de su lugar de trabajo, entonces obtendremos un 0% de infecciones intrahospitalarias. España o Italia no diferencian el lugar de posible infección: que se hayan infectado cuando acudieron a un concierto (antes del confinamiento) o en la UCI mientras intubaban a un paciente, todo sanitario infectado cuenta para la estadística.

España, Alemania o Francia no hacen tests de detección de Covid19 a los ancianos que fallecen sin diagnosticar en sus casas o en residencias, y no los contabilizan como víctimas de la pandemia. Incluso estos dos últimos países no suman los fallecidos extrahospitalarios con coronavirus. Imaginemos que la tasa de mortalidad de estos pacientes es del 20%. Pongamos que en Alemania solo se ingresan (y se contabilizan) al 10% de los ancianos mayores de 80 años con Covid19. En España, al 80% (supongamos que hay un 20% de pérdidas de seguimiento por fallecimiento sin test Covid19). De cada mil ancianos enfermos, Alemania declararía tan solo 20 fallecidos, mientras en España se contabilizarían 160. Varapalo moral para las agotadas huestes de sanitarios españoles, y para la sociedad en general.

En una pandemia como el Covid19, no solo es importante poseer un robusto sistema sanitario que sea capaz de hacer frente a unas necesidades completamente fuera de lo normal. También es importante la estrategia de comunicación, tanto hacia la ciudadanía, como hacia terceros países. A nivel geopolítico se está dirimiendo una batalla por quién es el que mejor maneja esta crisis, y ya no solo en el terreno sanitario, sino en el político, donde los muertos solo cuentan si aparecen en las estadísticas. Y en esa guerra de datos, la transparencia democrática no es una buena aliada. Por lo tanto, quizás sería interesante abrir un debate acerca de si es necesario reducir la transparencia informativa en momentos críticos como el que vivimos, y aceptar que los datos y estadísticas que se ofrezcan al público nacional e internacional contengan, por lo menos, los mismos sesgos e interpretaciones interesadas que nuestros vecinos europeos y de otros países de ultramar.

El coronavirus como dispositivo de control social

Llamaré dispositivo literalmente a cualquier cosa que de algún modo tenga la capacidad de capturar, orientar, determinar, interceptar, modelar, controlar y asegurar los gestos, las conductas, las opiniones y los discursos de los seres vivientes. Por lo tanto, no sólo las prisiones, los manicomios, el Panóptico, las escuelas, la confesión, las fábricas, las disciplinas, las medidas jurídicas, etc., cuya conexión con el poder es de algún modo evidente, sino también la pluma, la escritura, la literatura, la filosofía, la agricultura, el cigarrillo, la navegación, los ordenadores, los teléfonos móviles y – por qué no – el lenguaje mismo, que quizás es el más antiguo de los dispositivos, en el que miles y miles de años atrás un primate – probablemente sin darse cuenta de las consecuencias a las que se exponía– tuvo la inconsciencia de dejarse captura.
Giorgio Agamben. ¿Qué es un dispositivo?

Los seres humanos creamos objetos culturales que nos permiten superar las limitaciones físicas que nos imponen tanto nuestros genes como las condiciones ambientales que nos rodean. Aquellos objetos que son útiles y tienen éxito en la consecución de su objetivo, que es alejar a la persona de los condicionantes naturales, se transmiten a través de la comunidad y a lo largo de las generaciones, por lo menos, hasta que aparezca un nuevo objeto cultural que le sustituya. Al contrario de la información genética, que encuentra su “disco duro” en el ADN que contienen los nucleos celulares, la información cultural carece de un acumulador de datos físico, material. Es la sociedad misma la que asume ese rol, de modo que esta debe adquirir herramientas para evitar una ruptura en la transmisión del saber cultural que provoque una pérdida irrecuperable del mismo. El control social no solo son las instituciones defendiéndose de los individuos; es también la sociedad defendiéndose de las instituciones y los individuos que la forman.

El dispositivo de control social se podría definir como la mínima estructura de control social con existencia plena e independiente. Ella sola contiene todos los atributos necesarios para realizar ciertas acciones de control, más o menos evidentes, sobre el individuo que forma parte de una sociedad. Posiblemente, todo objeto cultural que ha tenido éxito a lo largo y ancho de una sociedad contenga o forme parte de un dispositivo de control social. Tecnologías como los teléfonos móviles y las redes sociales son objetos absolutamente no-naturales que, además de permitirnos realizar una serie de actividades comunicativas que, solo con la connivencia de nuestra voz natural, no podrían llevarse a cabo, son claros ejemplos de dispositivos de control social. Pero también lo es, por ejemplo, la dieta humana, la cual nos abre las posibilidades a modos de alimentación no incluidos en el repertorio genético pero que, a la vez, nos exige ciertos modos obligados de consumo. O el mero concepto de Verdad es una creación cultural absolutamente humana que, además de ser la puerta a una serie de formidables herramientas abstractas y concretas, también nos coerce a la hora de seguir sendas no marcadas e iluminadas por esa Verdad. Los objetos culturales, sean cuales sean, nos liberan del camino de la servidumbre al que nos hallamos atados por nuestra carga genética, pero nos exigen sumisión y obediencia a la sociedad que los ha producido.

Alguien podría decir que el coronavirus Covid19, que asola en estos momentos a medio mundo, es un ser vivo objetual (los virus solo reciben la apelación de “vivos” cuando permanecen en el interior del nucleo celular al que parasitan) y, como tal, presenta una existencia independiente a toda la cultura que haya podido producir el ser humano. Eso es inapelable. Mas aún, quién sabe si ese virus no ha permanecido durante largo tiempo en la naturaleza, invisible al ojo escudriñador del ser humano, infectando y matando a otros mamíferos; hasta el mal día que alguno de nosotros tuvo el infortunio de entrar en contacto con él. Pero, a pesar de la inherencia natural del Covid19, todo el constructo teórico-científico-social que se ha creado entorno a él es absolutamente artificial y, por lo tanto, cultural. Para haber logrado el conocimiento acerca de este virus que hoy en día manejan los médicos y científicos ha sido necesaria, primero, la edificación del paradigma anatomo-clínico, a través del cual se considera que toda enfermedad está producida por un daño a nivel de un órgano, tejido, célula, o material genético. Sin ese cambio de paradigma médico, que se produjo en el siglo XIX, los médicos no estarían hoy en día buscando causas reales que provoquen daños cuantificables en nuestros organismos. Seguirían interpretando síntomas, y tratando de calmar la enfermedad mediante su mitigamiento. También han sido vitales los descubrimientos de Pasteur acerca de la existencia de microorganismos patógenos y, como no, toda la parafernalia tecnológica que parte del microscopio electrónico y alcanza a las técnicas más novedosas de detección de material genético. El Covid19 ha dejado de ser un virus natural para así culturizarse: transformarse en un objeto definido y estandarizado según ciertos patrones de conocimiento que son los que actualmente se consideran válidos.

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Las ventajas de la apropiación cultural del Covid19 con enormes. Sin ellas, sin la posibilidad de explicar y entender el funcionamiento de este virus, la Humanidad en su conjunto habría sido víctima de una acción sin medida de este patógeno, del mismo modo que este actuaba, antes de ser descubierto, entre los mamíferos a los que infectaba. Incluso durante las graves epidemias de la Edad Media la sociedad había construido un modelo culturizado de enfermedad, al que atacaba o, por lo menos, del que se defendía, haciendo uso de los materiales culturales de los que disponía (cuarentenas, invocaciones a Dios…). No hay duda de que un Covid19 absolutamente natural causaría más muertes que ese Covid19 culturizado. Ahora bien, el precio a pagar por el individuo por esa protección que le ofrece la sociedad es la de un mayor control social: el confinamiento de personas sanas es una medida absolutamente necesaria, pero no deja de ser una limitación de actividad obligada por un agente externo (sociedad) a un individuo. En un estado natural, la persona no estaría sujeta a una restricción de movimientos, pero el precio de esa libertad es el de un mayor riesgo de contagio y muerte por esta infección.  El concepto de “flattening the curve” es una herramienta para colaborar con ese control social, necesario para frenar la expansión de la enfermedad y evitar el colapso sanitario. Solo en el futuro se podrá saber si este concepto se trata de un modelo matemático que predice la realidad, o tan solo un mito inexacto, pero absolutamente necesario para concienciar a los más reacios.

Por lo tanto, la apropiación que ha hecho la sociedad del Covid19 es un ejemplo, como otros muchos que se pueden encontrar en el amplísimo repertorio de la Humanidad, de objeto cultural que nos aleja de la amenaza natural pero, a la vez, nos somete a los ferreos controles de la sociedad. Por suerte o por desgracia, solo tenemos dos opciones: o esclavos de la naturaleza, o súbditos de la sociedad. Toda otra alternativa que pongamos en práctica fracasará, por muy racional que sea, y ese fracaso nos llevará de nuevo a la casilla de salida, aquella en la que teníamos que elegir entre naturaleza o sociedad. Por lo menos podemos elegir. Los animales no pueden construir una sociedad cultural con la que protegerse de los desmanes tiránicos de la naturaleza. Ellos no pueden elegir el color de sus barrotes. Y no se quejan.

Yugoslavia: elegía por un país sin nación

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Muchas páginas acusatorias se han vertido contra Peter Handke tras la publicación de su ensayo-libro de viaje “Un viaje de invierno a los ríos Danubio, Morava, Save y Drina, o justicia para Serbia”. Desde periódicos de diferentes sensibilidades hasta las voces intelectuales más respetadas, pasando por organizaciones no gubernamentales y políticos de turno, todos ellos han dictaminado que las páginas del libro Peter Handke son un panfleto destinado a justificar las barbaridades que las autoridades serbias y serbo-croatas cometieron durante las terribles guerras de los Balcanes.

Nada más lejos de la realidad.

Una lectura sosegada y desprejuiciada de este corto ensayo mostrará al lector que Peter Handke en ningún momento trató de rebajar las responsabilidades de los señores de la guerra serbios, pero sí, y esto es cierto, quiso descargar a la población de Serbia de la gran losa de culpa que la comunidad internacional había lanzado contra ella. Porque gran parte de la opinión pública, sobre todo en Europa y Norteamérica, convirtió a los serbios en “lobos”, cazadores sin escrúpulos de inocentes croatas, kosovares o musulmanes bosnios. Como si el serbio, por haber nacido de esa condición (o, mejor dicho, por haber sido clasificado social y políticamente desde su nacimiento como tal), poseería un irrefrenable odio por los no-serbios, a los que trataría con inusitada crueldad y desprecio. El lobo serbio sería así responsable de todas las matanzas de inocentes civiles no-serbios que se perpetraron en esta guerra. Pero también la maldición de su estirpe justificaría acciones deletéreas que los no-serbios lanzaron contra ellos: matanzas de civiles serbios (como la de Kazani, cerca de Sarajevo), éxodos masivos (Krajina), bombardeo de civiles a la fuga (Mjha) o aparheids de facto, internacionalmente  promovidos y aceptados, como sucede, todavía hoy en día, en Kosovo Norte.

Que Handke defienda al serbio de a pie no significa que esté amparando las carnicerías de los paramilitares que portaban estandartes y banderas serbias. Es cierto que hay un pasaje del libro que ciertamente puede ser malinterpretado: aquel en el cual, mientras el autor observa el cauce del río Drina en la frontera entre Bosnia y Serbia, reflexiona sobre la matanza de Sbrenica. Las víctimas bosnias de aquella matanza pueden sentirse ofendidas por ese párrafo en el que el filósofo austriaco pone en duda, no la realidad de la matanza en sí, sino las razones técnicas-operativas que podrían haber llevado a los paramilitares serbobosnios a perpetrar semejante barbaridad. Se comprende que los bosnios se ofendan con este pasaje, hasta el punto de acusar al autor de negacionista del genocidio. Pero, los que no somos bosnios y podemos alejarnos emocionalmente de los trágicos hechos que acontecieron en Sbrenica, deberíamos ser capaces de aproximar nuestra interpretación y contextualización del texto a aquella que Peter Handke quiso, en verdad, otorgarle, cuando escribió lo que escribió.

Yugoslavia fue creada artificialmente en base a unos movimientos geopolíticos particulares, y que fueron aquellos que alteraron la conformación de los Estados-nación de Europa tras las dos guerras mundiales. Mitificado desde Occidente, que lo veía como un país comunista afable, desarrollado y, sobre todo, alejado de la órbita soviética, Yugoslavia no dejó de ser nunca una tiranía comunista dirigida por un poderoso líder: Tito. Pero, más allá de los mitos, Yugoslavia fue un país sin nación, donde la identidad de sus habitantes no estaba monopolizada por la pertenencia a una supuesta etnia, raza o religión. La identidad del yugoslavo era plural y heterogénea, e iba más allá de esa concepción retrógrada de hechos nacionales aislados y herméticos que tanto había hecho sufrir a los balcánicos desde la irrupción del nacionalismo político, allá en el siglo XIX. Por primera vez en un siglo, el ciudadano yugoslavo no necesitaba identificarse con una supuesta nación; por primera vez en cien años no era clasificado, distribuido y jerarquizado según un supuesto “pecado original”. Eso no significa que el yugoslavo fuera un ente absolutamente libre de controles estatales (¡muy al contrario!), pero esos controles no implicaban una identificación nacional obligatoria.

Cuando Tito murió, los viejos nacionalismos, acallados durante décadas por la férrea mano de un comunismo que no sabía de patrias, no solo reverdecieron, sino que mostraron al mundo su lado más egoísta y salvaje. Tan salvaje que negaban derecho de ciudadanía a aquellos habitantes que no se ajustaran a un modelo racial que, lejos de ser real, había sido diseñado a propósito por esos nuevos dirigentes. Serbios que habían vivido durante siglos en tierras de Bosnia, se convirtieron de la noche a la mañana en ciudadanos de segunda o, lo que es más políticamente correcto, en una “minoría étnica”. Lo mismo sucedió con bosnios, croatas, kosovares… El crisol identitario yugoslavo era tan intrincado que hacía casi imposible crear naciones identitariamente puras, con fronteras perfectas. Aun así, los poderosos, ávidos de poder, lograron su objetivo, a costa de leyes segregatorias, desplazamientos masivos, batallas, matanzas, genocidios…

El error de Serbia no fue asesinar y matar a inocentes. Eso también lo hicieron otros criminales de guerra, como los paramilitares de inspiración ustacha que sembraron el terror entre los civiles serbios en Croacia. O los radicales bosnios y kosovares. El grave error que cometieron los dirigentes serbios fue el de alinearse estratégicamente con una Rusia, entonces menguante y debilitada, y no con un Occidente que, en el ocaso de la URSS cantaba loas al unilateralismo a ese neoliberal “final de la historia”. La incorrecta elección del bando internacional convirtió a Serbia en carne de propaganda y leyendas negras. En los Balcanes solo había unos lobos, y esos eran los serbios.

Peter Handke no pide justicia para Serbia, ni para los criminales de guerra que se escondieron detrás de su bandera, sino para los serbios y para todos aquellos que, por razones geopolíticas, fueron apuntados con el dedo acusador de la supuestamente superior moral occidental como los malos de una guerra que, como bien escribe el nóbel austriaco, fue orquestada desde fuera de los territorios yugoslavos. Su libro que evoca el viaje de invierno que realizó a Serbia durante la guerra es una elegía por un país, Yugoslavia, que por casi cinco décadas consiguió acallar las rencillas y ambiciones étnicas de diferentes grupos que se autodenominaban “naciones”, sin necesidad de destruir y homogeneizar los riquísimos recursos culturales que acumulaban esas tierras. El pesar de una anciana serbia que ya no puede comunicarse con sus amigos musulmanes, al otro margen del río Drina. El de otro ciudadano, que recuerda con dulzura las manzanas bosnias, cultivadas a pocos kilómetros de su hogar. El de cientos de miles de ciudadanos transformados, por obra y gracia de la propaganda occidental, en los paganos de una guerra que ni ellos iniciaron, ni jamás desearon.

El ejemplo de la Yugoslavia de Tito puede ser aplicado al de la España democrática. Tras la muerte de Franco, España, como Yugoslavia, evolucionó a un país sin nación, donde los recursos culturales que habían sobrevivido a décadas de rodillo nacionalcatolicista pudieron desarrollarse sin temor a ser arruinados. Donde los españoles no necesitaban de un himno con letra, ni de una bandera sagrada. Ni siquiera, desde las altas esferas de la nación, se exacerbaba un sentimiento de pertenencia a una patria, a una identidad pura. El español, al contrario del francés, o del alemán, era multívoco, plural, heterogéneo, chaquetero, bastardo y modesto. Pocos estaban orgullosos de ser españoles, tal vez, porque no había ningún tótem sagrado que sirviera de espejo deformado de una identidad unívoca, unitaria. Sin embargo, como en Yugoslavia, este país ibérico sin nación ha sufrido el cáncer de los ultranacionalismos, periféricos o centrales. Estos, ávidos de ambición por el poder, han manipulado a cientos de miles, millones de ciudadanos, prometiéndoles una falsa identidad pura, una falsa cultura nacional aislada y diferenciada, y unas falsas fronteras perfectas que delimiten y protejan a los buenos patriotas contra una plebe que, como diría Quim Torra, son “bestias”, esto es, animales sacrificables. Así como en Yugoslavia no había diferencias reales entre un croata o un serbio, en el País Vasco (o Cataluña) de hoy en día nadie podría diferenciar al vasco (o catalán) “aborigen” del español “invasor”. Pero eso no es obstáculo para generar clasificaciones y jerarquías poblacionales. Llegará el día en el que tú serás un vasco (o catalán) auténtico, y tú un ciudadano de segunda clase, sin derechos civiles o políticos. Los criterios no serán objetivos (nunca los han sido): los marcará el que ostente el poder, apoyado por viciados dictámenes de supuestos expertos; perros que comerán de la mano del gobernante, y recibirán luego una cátedra en alguna universidad.

España puede balcanizarse. Y el español que hasta hace poco tiempo ni siquiera se había dado cuenta de que era español, asumirá el rol del serbio, aquel que tuvo que cargar con el fardo de la culpa de la guerra, las torturas, los exilios forzados y los genocidios. Aquel que, aunque sufrió en su piel la ignominia de la guerra, nunca se le ha permitido quejarse. La elegía de otro país sin nación ha empezado ya a resonar, hace tiempo, dentro de las fronteras imperfectas que hoy en día, oficialmente, son declaradas como territorio español.

 

Sobre las verdades fácticas

Iglesias: “Los Presupuestos no gustarán a Ciudadanos porque se nota la influencia de Podemos”

Titular aparecido en el diario digital “Público”

Vivimos en una era de lo todo-racional donde creemos que nuestros pensamientos e ideas son absolutamente verdaderos porque, previamente a su adquisición, han sido “pulidas” en el taller de la razón. Construimos un discurso de lo verdadero través de argumentos que, por lo menos, tienen una patina de no-contradicción y, por lo tanto, nos permiten asumir con garantías la veracidad de su contenido. Sin embargo, no nos paramos a pensar que, tal vez, ese edificio todo-racional de nuestras cogitaciones no sea más que un mero mito moderno, tan útil para el avance de las ciencias como desastroso a la hora de aplicar en el día a día sociopolítico de una sociedad democrática. Porque, mientras el científico elabora conocimientos para su disciplina a través de mecanismos de confirmación-refutación y revolución científica-cambio de paradigma, el político y el ciudadano de la calle se consideran detentores de la verdad mediante la anulación de aquellos datos que contradicen su tesis. Solo hace falta a un ejército de historiadores que coman de la mano del que manda para que los datos “permitidos” se relacionen entre sí de manera inteligible a través de un relato adoctrinador que ningunea o, directamente, anula, los datos contradictorios. El político vicia la razón mediante la aplicación de técnicas absolutamente irracionales, como lo es ese principio de autoridad contra el cual se levantaron los científicos y filósofos modernos. Y es que el político es el que decide quién tiene la autoridad en un tema concreto: él mismo, los periodistas que le adulan y los historiadores que sestean con el estómago lleno en la confortable silla de su cátedra universitaria.

A través del uso torticero del método racional se crean “kits” de verdades fácticas que son asimiladas por los seguidores de unas y otras ideologías políticas. El kit es un “mix” donde se mezclan verdades racionales, verdades doctrinales y, por qué no, mentiras absolutas. Quien se convierte en adepto de un movimiento político “traga” intelectualmente este kit, de modo que aceptará todo aquello que contiene, sea verdad o mentira, sea discutible o indiscutible. El kit no permite la crítica; se acepta o se rechaza todo su contenido. El rechazo del mismo convierte al crítico en un enemigo.

Cuando se enfrentan dos facciones políticas en singular combate dialéctico, entonces aparece un auténtico diálogo de sordos. El adepto de una facción pondrá en realce todas aquellas verdades racionales y no contradictorias que posea su kit, mientras que afeará al contrario todas las mentiras del otro. Y viceversa. De esta manera, la conversación, nada fructífera, se transforma en dos monólogos desconectados el uno del otro: es más importante defender las debilidades propias que aceptar las fortalezas ajenas. Es más valioso replegar y atrincherarse detrás de frases precocinadas, tweets o eslóganes que lanzarse en un verdadero diálogo crítico y enriquecedor, donde se intercambie conocimiento. No sea que nos convenzan y nos pasemos al bando del “enemigo”.

Aunque no es un hecho diferencial español, aquí abusamos en exceso de ese pensamiento “contra” el otro, que destruye toda posibilidad de construir algo “con” el otro. Ese pensamiento “contra” el otro nos carga de kits de verdades fácticas que debemos de aprender a utilizar y proteger. El problema de estar obligado a aceptar kits de verdades fácticas para pertenecer a un grupo es esa pérdida de capacidad crítica: por una parte, uno tiene que tragar con los sapos de las mentiras de su grupo, y por otra no puede abrazar y aceptar las verdades de los otros (simplemente porque nosotros pensamos “contra” ellos, y nunca “con” ellos).

Mejor nos vendría a TODOS cambiar ese modo de pensamiento “contra” el otro, y empezar a construir “con” el otro. Por ejemplo, lo de aprobar unos presupuestos “contra” la derecha, como anuncia a bombo y platillo Podemos, es un mal camino: si lo único bueno que van a tener los PGE es que no les va a gustar a C’s (que sí están tratando de construir “con”), PP y Vox (que aún se manejan en pensamientos “contra”), nos dirigimos hacia el más absoluto de los enfrentamientos ideológicos, del cual no se obtendrá más que miseria, mala leche y desencanto.

Criterios de autoridad en la ciencia contemporánea (y II): la estadística

La naturaleza es ordenada, pero no porque así lo sea en realidad, sino porque desde una perspectiva humana no se puede comprender lo caótico. Aprehendemos un universo que contiene leyes universales, ciclos, tendencias inamovibles… Si no fuera así, si no tuviéramos la capacidad de reducir la naturaleza a un conjunto limitado y predecible de acontecimientos, nos sería imposible soñar con poseer, acaparar, y utilizarla. Necesitamos, pues, orden en la información que nos llega del exterior, aunque eso no implica obligatoriamente que esa naturaleza, que está en relación con nosotros, siga única y exclusivamente esas leyes, ciclos y tendencias inamovibles que nosotros hemos descubierto. Todo lo que tiene de caótico la naturaleza, bien lo despreciamos casi de modo automático, inconsciente, bien aceptamos nuestra incapacidad, aunque con la esperanza de que algún día podremos llegar a ordenar y comprender esos datos embarullados.

La ciencia moderna, a través del empirismo y el método científico, produce cantidades ingentes de datos que pueden ser estandarizados, transformados en números y encerrados dentro de una tabla de filas y columnas. Estos datos matemáticos son filtrados a través de fórmulas matemáticas estadísticas, las cuales ofrecen unos resultados que pueden ser interpretados por los científicos. Con el advenimiento de los superordenadores, se pueden aplicar sofisticados algoritmos matemáticos a tablas cada vez más extensas y complejas de datos. Muchas veces el público solo tiene acceso al resultado final de esos estudios, sin poder acceder a ese algoritmo responsable de tal resultado.

La estadística, pues, se ha convertido en un elemento clave de poder dentro de las disciplinas científicas: quien posee los medios y el conocimiento necesario, puede ordenar datos masivos e ilegibles. Y según sea el método de ordenamiento de datos empleado, así se obtendrá un resultado u otro. Eso se observa, sobre todo, en los ensayos clínicos con medicamentos novedosos, en los que una gran compañía farmacéutica puede haber invertido importantes fortunas. Los métodos estadísticos de los ensayos clínicos que tienen obligación de publicar antes de que ese fármaco pueda ser utilizado por el gran público (Ensayos clínicos de fase I, II y, sobre todo, III) generalmente están trufados de irregularidades, excepciones mal explicadas o, directamente, mentiras estadísticas. Es por ello que, desde las instituciones que velan por la seguridad de los medicamentos, se exige, entre otras cosas, que el método estadístico que se vaya a emplear esté definido antes de iniciar el ensayo clínico. Simplemente porque, si yo pudiera elegir el método estadístico, una vez que he recopilado mis datos, no tendría problema alguno en probar decenas o cientos de posibilidades hasta dar con la que mejor se adapte a la hipótesis que quiero comprobar. Pero, hecha la ley, hecha la trampa: porque, mucho antes de que un ensayo clínico se haya puesto en marcha, los expertos estadistas ya han pronosticado a priori qué resultados van a obtenerse y, en base a esos pronósticos, se pueden diseñar métodos estadísticos que beneficien al novedoso medicamento.

Un ejemplo de esta manipulación estadística ad hoc se puede observar en el artículo publicado por la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine en octubre de 2017: Romosozumab versus Alendronate and Fracture Risk in Women with Osteoporosis. En este ensayo clínico, patrocinado por la empresa farmacéutica Amgen se comparan los resultados en términos de disminución de riesgo de fractura (vertebral y no vertebral) en pacientes con alto riesgo de fractura osteoporótica. Se compara el gold-standard, que es el alendronato, con una nueva farmacopea fabricada y comercializada por Amgen, denominada romosozumab.

 

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Como se observa en la figura de arriba, nos ofrecen los resultados de disminución de riesgo de fractura vertebral a los 12 y 24 meses en términos de riesgo relativo (el romosozumab disminuye el riesgo relativo de sufrir una nueva fractura vertebral en un 48%) y, aunque no nos ofrecen el valor del riesgo absoluto, que es el que realmente interesa al médico y al científico, se puede extraer fácilmente de la gráfica y de los datos incluidos en el artículo: 5,7%. El resultado es significativamente estadístico (p<0,05).

También nos ofrecen una disminución de fracturas “clínicas”, un burdo composite que mezcla resultados de fracturas vertebrales clínicas (esto es, las que duelen), con fracturas no vertebrales (cadera, hombro, muñeca…). Aunque sigue siendo significativamente estadístico, no podemos calcular ni el riesgo relativo, ni el absoluto, pues los datos se ofrecen en relación al hazard ratio, una razón de impacto que está relacionada con el tiempo, y a partir de la cual no se puede calcular el riesgo absoluto.

No es azar esta composición de resultados. Si nos ofrecen unos datos muy transparentes en relación a la reducción del riesgo de fractura vertebral, es porque, a priori, sabían que estos resultados iban a ser buenos (no en vano el romosozumab se comporta como otra medicación antiosteoporótica, la teriparatida, cuya literatura muestra un importante descenso de las fracturas vertebrales). En el caso de las fracturas no vertebrales, se podía suponer que la reducción iba a ser similar a la del alendronato. Pero había que ocultar esa información. Primero, oscureciendo toda la posibilidad de intervención estadística de interés, impidiendo todo cálculo del riesgo absoluto o Número de Pacientes Necesario a Tratar (en inglés, NNT). Segundo, confundiendo a los lectores con el composite de fracturas “clínicas”: se mejoran así los resultados de las fracturas no vertebrales a costa de la disminución estadísticamente significativa de las fracturas vertebrales.

 

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Podríamos ir a los suplementos del artículo para encontrar información más detallada respecto a las diferencias entre el alendronato y romosozumab. Pero no. Como se puede observar en la figura anterior, los datos se publican fragmentados en tres epígrafes. El primero, disminución de las fracturas en los primeros 12 meses. Nos ofrecen 10 ítems diferentes, bien claros y establecidos. Sin embargo, los resultados a los 24 meses se dividen en un supuesto “análisis a los 24 meses”, y un turbio “análisis primario”. Se podrían haber ofrecido los datos a 2 años, tal como se muestran en los primeros 12 meses. Posiblemente la razón de esta segregación se debía a que existían dudas sobre los resultados a 24 meses con el romosozumab, y se decidió alterar a priori el método estadístico para cubrirse las espaldas en caso de fracaso. No fue así, y el romosozumab logró resultados tímidamente mejores que el alendronato, incluso a 24 meses.

El ordenamiento  de los datos es tan indispensable para la comprensión de la naturaleza desde el punto de vista científico, que las estadísticas poseen cierto componente de criterio de autoridad: si un resultado demuestra su validez y consistencia desde la estadística, entonces se considera verdadero. Si el romosozumab demuestra que es estadísticamente superior al alendronato en la reducción de fracturas osteoporóticas, entonces hay que creerlo. Y la propaganda farmacéutica de Amgen nos querrá convencer de las bondades del romosozumab, medicación que la FDA ha tenido bajo sospecha por graves eventos cerebrovasculares.

Sin embargo, una lectura sosegada de este artículo delata una verdad: que solo se van a beneficiar del romosozumab 1 de 18 pacientes, y nada más que en disminución de fracturas vertebrales. En cuestión de fracturas más graves, como la de cadera, alendronato y romosozumab son casi equivalentes. El tratamiento anual de alendronato cuesta en EEUU 90$. El de romosozumab, 21.900$. Evitar una fractura vertebral con romosozumab, respecto al alendronato, saldría al erario público casi 400.000$. Pero eso no se dice en el artículo. Y no hay en él ningún dato que nos oriente hacia este cálculo.

Toda estadística implica una manipulación. Por ello, resulta peligrosa esa tendencia contemporánea a elevar a esta ciencia matemática al trono de las autoridades sagradas. Si se aceptan la limitaciones de la estadística, la existencia de datos-clave que no pueden ser descritos matemáticamente (y son excluidos de la estadística) y que los algoritmos matemáticos que se utilizan han sido diseñados por personas humanas con sesgos, deseos, necesidades y ambiciones, entonces la lectura de estos datos supondrá un útil formidable a la hora de tomar las decisiones más acertadas en el día a día

 

Los “blackface” y “minstrels” tras el cierre del paréntesis Gutenberg

El disfraz es atractivo porque permite, a través de la imaginación y las herramientas que ofrecen los ropajes y el maquillaje, transformarse, aunque sea solo durante unas horas, en otra persona… u objeto. La finalidad última del disfraz es la diversión, la desvinculación temporal con la vida rutinaria, llena de deberes y obligaciones. Y, en España, desde siempre, se ha utilizado el pigmento negro para dar color a nuestras teces, ya de por sí oscuras, cuando nos hemos enfundado un disfraz de aires africanos y orientales: de masai, de cazador de la selva ecuatorial, de Mil y una Noches… Bien podría haberse utilizado para tales efectos el único acompañamiento de una manta roja, taparrabos y lanza, o turbante y cimitarra… Pero la apropiación del personaje era completa cuando el color de la piel se asemejaba a aquel de los dueños originales de esas mantas, esas lanzas, esas cimitarras.

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Alberto Ruíz Gallardón disfrazado de rey Baltasar

Hasta hace un par de décadas la mayor parte de los reyes Baltasar que recorrían los pueblos y ciudades curante las tradicionales cabalgatas de los Reyes Magos llevaban una buena capa de betún en sus rostros, pues era el único recurso disponible en una sociedad española donde la tez negra no era aún muy usual. Todavía hoy en día, en ciertas regiones de España, la cabalgata es organizada por algún grupo específico del municipio (peñas, cofradías, miembros electos del ayuntamiento…) donde tal vez no encuentren un color de piel apropiado para caracterizar a Baltasar, y se precisa de maquillaje para que los niños puedan pedir sus regalos a un rey Baltasar como marca la tradición.

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El Equipo A

En los ya lejanos años 80, uno de los héroes televisivos que yo más admiraba era M.A Barracus de la serie “El Equipo A”. No solo me atraía el personaje, aquel fornido ex-soldado, capaz de construir cualquier vehículo (terrestre o acuatico, jamás volador) armado de un soplete y un pedazo de hojalata. Y también conducirlo temerariamente bajo el incesante fuego enemigo. O tal vez eran sus biceps musculados, o las toneladas de collares de oro que colgaban de su cuello. Pero también veneraba al M.A Barracus de carne y hueso, el de fuera del plató de televisión. Porque M.A Barracus era también el Mr. T de las revistas que, como Teleindiscreta, los chavales de la época devorábamos con pasión. En las entrevistas que se publicaban de Mr. T, el actor contaba cómo de dura había resultado su infancia. Y cómo esa terrible experiencia le había infundido amor y respeto por todos los niños del mundo… Muchos queríamos ser como M.A Barracus. Pero para eso, necesitábamos, además de un estrafalario peinado y unos collares de pega, oscurecernos el rostro con betún.

Hasta no hace muchos años no había nada malo en pintarse la cara de negro. Se hacía de manera inocente, sin la intención de herir la sensibilidad de nadie, pues ni siquiera existía  la percepción que el acto de teñirse de negro pudiera suponer una afrenta. Las caracterizaciones de los carnavales, de las cabalgatas de los Reyes Magos o de los fans de personajes negros (No solo M.A Barracus; también el aún negro Michael Jackson o Tina Turner con su salvaje melena…) formaban parte de la vida cotidiana y, de ninguna manera, se podían mezclar con actos de racismo u odio. Nadie criticaba al niño que, para disfrazarse de Steve Wonder, además de unas enormes gafas oscuras, se untaba la cara con témpera negra. No se buscaban segundas lecturas entrelíneas, más allá del verdadero significado de esa caracterización infantil, que eran, sin más, el juego y la admiración por un personaje famoso.

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Cartel anunciante de un “minstrel”, a principios de siglo XX. (Fuente: Strobridge & Co)

La historia de los rostros pintados de negro en Estados Unidos es más bien diferente. Los “blackface” de finales del XIX y principios del XX eran burlas despectivas hacia los ciudadanos norteamericanos de piel negra, que no hacía muchos años acababan de liberarse de las cadenas de la esclavitud. Actores blancos se disfrazaban de negros para, en actuaciones cómicas denominadas “minstrels”, denigrar a la raza negra a través de los estereotipos de la época. Hoy en día, en muchas regiones de EEUU pintarse la cara de negro equivale a rememorar esas actuaciones racistas, y la carga emocional que envuelve ese maquillaje está llena de polémicas y conflictos.

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Foto del Primer Ministro de Canadá, Justin Trudeau, disfrazado de Aladino, en una fiesta de disfraces de 2001

Recientemente, durante la campaña electoral  de Canadá, en la que Justin Trudeau se presentaba a la reelección como Primer Ministro, vieron la luz una serie de fotografías en las que se ve al político canadiense con el rostro pintado de negro en diferentes fiestas de disfraces. La polémica saltó al espacio público y no fueron pocos los medios de comunicación que le tildaron de racista. El tratamiento de la información no fue la misma en los medios anglosajones que en los francófonos. Los primeros, muy influenciados por la corriente cultural de los EEUU, interpretaron las fotografías de Justin Trudeau desde la órbita de los “blackface” y los “minstrels”, a pesar de que este tipo de espectáculos nunca se han representado en Canada. Desde Quebec, sin embargo, no se le dió apenas importancia al asunto de la pintura negra, y consideraron la publicación de esas fotos como una repugnante artimaña electoral que tenía como único fin el desprestigio del actual Primer Ministro. Ni unos ni otros, sin embargo, se pararon a imaginar cuáles fueron las verdaderas intenciones de los disfraces de Justin Trudeau quien, nada más publicarse esas fotografías, pidió disculpas a los cuatro vientos a todos aquellos que se podían haber sentido ofendidos.

El paréntesis Gutenberg  debutó con la invención de la imprenta, y ha visto su final más o menos abrupto, más o menos suave,  con la aparición de los medios digitales de edición y la publicación en redes sociales. Durante esta franja temporal de aproximadamente cinco siglos se han producido unos importantes cambios, no solo desde el punto de vista cultural, sino también en la constitución de las estructuras de pensamiento y manejo de datos, muy diferentes con respecto a las sociedades orales y caligráficas. Por ejemplo, el paréntesis Gutenberg fijó la autoría de las obras impresas (previamente casi toda la información que se manejaba procedía de fuentes anónimas), concibió una comunicación unívoca (dirigida desde el autor del libro impreso hacia el lector, al contrario de una comunicación oral, donde el oyente puede influenciar al orador), y una estabilidad textual (todos los volúmenes de una misma edición contienen el mismo número de páginas, y el mismo número de palabras) que no existía en la época de los juglares y los monjes copistas. Todo ello generó la percepción de que el texto impreso contenía la verdadera revelación de la expresión del autor. La labor del lector era, pues, descifrar de toda esa amalgama de signos ortográficos, aquello que el autor había querido realmente decir.

Con el final del Paréntesis Gutenberg el texto ha dejado de ser propiedad del autor. Cualquiera puede apropiarse de una fotografía, frase, video… y modificarlo. Además, el lector ya no tiene porqué escudriñar los sentimientos del autor de un poema, canción o novela, sino que es el mismo lector quien interpreta y contextualiza esas palabras escritas, según su experiencia, deseos y necesidades. Las intenciones reales del autor original desaparecen por completo en esa amalgama incesante de memes, opiniones 2.0 y cuentas de twitter. De toda esa masa informe de opiniones tan solo relucen aquellas que son más extremas, más polémicas, más agudas. La moderación se disuelve en los cientos de terabytes de información que se generan cada día. Es por ello que la voz de los ofendidos y de los trolls resuena con fuerza en el universo virtual de la World Wide Web.

Las libres reinterpretaciones y recontextualizaciones que ofrece la Segunda Oralidad no son signo de libertad de expresión, ni tan siquiera como una ampliación de las opciones de pensamiento que poseen los ciudadanos del mundo. Porque la Segunda Oralidad también coharta la libre expresión individual de los sentimientos y opiniones, que tienen que estar tamizadas, controladas y dispuestas de tal modo que no se conviertan en blanco fácil de los ofendidos y los trolls. No hay ampliación de la libertad de expresión en el cierre del paréntesis Gutenberg, sino más bien una traslación; de modo que la censura de los gobiernos se ha trasladado a la autocensura del propio individuo.

La colonización cultural de los Estados Unidos, no solo nos aporta fiestas de Halloween y anglicismos, sino que también asimilamos sus prejuicios, tabús y taras históricas. Así como nos adaptamos a sus pudores en cuestiones de exhibición sexual (como ejemplo, los bloqueos de cuentas de facebook donde se muestran pezones, aunque tengan un transfondo absolutamente no sexual), también estamos cambiando nuestro parecer entorno al tema del maquillaje negro. Poco importa si se trata de una diversión inocente, de un costumbrismo centenario, o incluso de un acto de respeto y admiración: ahora, cuando nos pintamos la cara de color negro resuena una única interpretación de ese gesto: la de los actores racistas norteamericanos de finales del siglo XIX que, maquillados de negro, despreciaban a las personas con piel de ese color.

 

Tiranía, totalitarismo y dictadura epistémica (y III)

El dictador totalitario, al contrario del tirano antiguo y del napoleónico, busca encarnar en su figura aquellos objetos de poder que, bien se sitúan fuera de la esfera política, bien la Política no es capaz de manejar eficientemente. Y, de este modo, se crean ideologías cuya misión no es ya la de controlar la Tradición y el Mercado, sino en convertir a la Política en Tradición y Mercado. Eliminar todo intermediario en el control social; gobernar desde un único asiento los cuerpos, almas y objetos de los ciudadanos.

Pero el dictador totalitario erra en su intento monopolizador. Su búsqueda del control absoluto queda restringido a unas pequeñas zonas acotadas de estos poderes. Porque la Tradición va más allá de patrias e iglesias. En la Tradición se engloban un innumerable número de prejuicios y mores que van mucho más allá de los códigos legislativos que un totalitario o  el máximo responsable de una iglesia puedan decretar. Como parademocrática que es, la Tradición no pertenece en exclusiva a una institución de poder vertical, como lo puede ser un gobierno o la Iglesia. Sí pueden (y así lo hacen) influir decisivamente sobre ellas, pero a sabiendas de que todas las personas incluidas en la sociedad detentan una cuota de participación en ese poder. Un totalitario o un papa nunca obtendrá un control absoluto de la Tradición. Es más, probablemente, tampoco sea capaz de capitalizar una cuota tan grande que le permita manejar  la Tradición a su antojo. Lo mismo sucede con el otro poder parademocrático: el Mercado. Las regulaciones económicas que un gobierno puede llevar a cabo a golpe de ley no son capaces de controlar todos y cada uno de los intercambios de objetos. Entre otras razones, porque no todo es monetizable. Las aduanas, los impuestos y las acciones del mercado de valores representan una ínfima parte de los intercambios que, todos los días, se dan en cualquier sociedad.

El totalitario fracasará porque actúa creyendo que él encarna todos los poderes de control social, cuando en realidad solo maneja a su antojo el poder político, que es el único no parademocrático. Borracho de poder, el totalitario será incapaz de percibir todos aquellos movimientos de cuerpos, almas y objetos que se escapan a su férreo control. Si los descubre, actuará implacablemente, pero no para arrebatar a esos díscolos súbditos esa parcela de poder que hasta entonces se le escapaba de las manos. La represión totalitaria no es  castigo-confiscatoria, sino destructora. El totalitario ya ha arrebatado a la sociedad todo el poder con el que se puede investir: todo lo que queda fuera de sí mismo tiene que ser aniquilado.

Los totalitarios contemporáneos saben de las limitaciones de la Política. El control absoluto no se puede obtener a través de ella: ni al modo antiguo (a través de su monopolio y la creación de lazos de unión con la Tradición y el Mercado), ni al modo totalitario (mediante el apoderamiento de la Tradición y el Mercado a través de la Política). Es preciso, pues, acudir a lugares más profundos del control social para descubrir mecanismos tiranizadores más eficaces y menos propensos a crisis sociales y rebeliones. Hay un territorio inexplorado, no-consciente, que conforma una tupida base a partir de la cual se levanta todo el orden social: las tecnologías del poder, del deber, y del permitir. Demasiado impenetrable, demasiado alejado del día a día de la vida en sociedad, pero cuyo control permitiría un manejo dócil y adiestrado de una sociedad completa, sin que ninguno de sus miembros tuviera, ni siquiera, la percepción consciente de que se ha convertido en un títere de un caudillo.

A camino entre estas tecnologías y la Política se ubica la episteme: el marco de conocimiento sobre el cual se estructura todo el conocimiento manejado por las personas. El conocimiento que alberga, o que puede albergar dentro de ese marco es absolutamente consciente, pero no lo son tanto los límites positivos y negativos del mismo. Una sociedad, en un punto fijo del tiempo, no es capaz de discernir esos límites, simplemente, porque considera que toda su producción cognitiva es correcta, a la vez que todo lo que queda fuera de la epísteme se envía, de modo automático, al pozo de la marginalidad y la locura. Si la episteme marca qué pensamiento es correcto y cual incorrecto, y yo vivo dentro de un marco epistémico, difícilmente voy a poder juzgar supraepistemicamente, esto es, independientemente de esos límites, el valor e importancia de una cogitación.

La episteme es dinámica. Más que datos, representa el ordenamiento y la relación con los que esos datos van a estructurarse e interrelacionarse para dar lugar así a la matriz de conocimiento. No puede observarse en un punto estático de la historia del pensamiento, sino que exige realizar un análisis arqueológico, comparando diferentes formas de pensar en diferentes momentos históricos. Es entonces cuando aflora el modo de transformarse nuestras opiniones acerca de lo válido y lo inválido, lo correcto y lo erróneo, lo sano y lo enfermo.

Los tiranos y, sobre todo, los totalitarios, han tratado de influir y manipular la episteme a través de maquinarias de propaganda más o menos desarrolladas. Alteraban la episteme sin que esa modificación significara una fagocitación de la misma por parte del poder político. Así como los tiranos antiguos hacían uso de la Tradición y el Mercado, sin necesidad de apoderarse de ellos, también manejaban la episteme sin buscar una absorción monopolística de la misma.

Existe actualmente una tercera vía hacia la dictadura, y esta ya no viene a través de la Política, como sucedía con los tiranos y los totalitarios. Conocedores, o no, de que en el control social juegan un papel importante una serie de mecanismos que no pueden ser manejados con eficacia desde los gobiernos y los estados, los dictadores contemporáneos anhelan el poder absoluto desde fuera de ese ámbito de poder político. Grandes imperios económicos y tecnológicos aprovechan la potencia de cálculo de los superordenadores para, a través de las redes sociales e internet, recopilar cientos, millones de datos acerca de la vida, los deseos, las opiniones de los individuos que las utilizan. Y así, a través de complejos algoritmos, generar un espacio controlado de información que es ofrecido a estos individuos. Sus pensamientos, sus opiniones, su libertad, quedará encerrada en ese espacio de información que, aunque pueda parecer ilimitado, posee unos límites muy bien definidos que nunca llegarán a ser rebasados, primero, porque nadie tiene la conciencia de información restringida, y segundo, porque la avalancha masiva de datos-basura hace imposible un juicio crítico de los mismos.

La dictadura epistémica se trata de una tiranía light donde los gobernantes, ya no solo se adueñan de los cuerpos (como en el caso de los tiranos antiguos), o de cuerpos, alma y objetos (como en el caso de los totalitarios), sino también de ese espacio entre lo consciente e inconsciente, que está en la base de toda cogitación, y que es el marco a partir del cual generamos todos nuestros pensamientos, deseos y opiniones. No son necesarios poderosos cuerpos policiales o crueles tribunales eclesiales para ejercer el control sobre la sociedad y los individuos. Si se impusiera tal dictadura,  áctuaríamos, pensaríamos e intercambiaríamos objetos utilizando como sola referencia un marco común de conocimiento diseñado a capricho por las grandes corporaciones industriales. En el seno de la dictadura epistémica se vive en jaulas de barrotes de oro, donde el preso no solo no es consciente de su propio encierro, sino que además se rebela contra todo aquel que rebata su supuesta libertad.

Ahora bien, la dictadura epistémica, como la tiranía antigua o el totalitarismo moderno tiene sus limitaciones ejecutivas. Tal vez se apropien de la episteme, pero siempre quedarán resquicios emocionales, animales, instintivos que ni siquiera un monopolio absoluto del marco de conocimiento (lo cual dudo que algún día pueda llegarse a obtenerse) jamás alcanzará a domar. Y es a través de este resquicio, de este punto débil, que, tal vez, si algún día la dictadura epistémica llega a dominar nuestras vidas, tarde o temprano fracasará.